마약류 관리 지침

		지침번호 : 승인책임자 : 검토책임자 : 담당부서 :	6.2.2.4 병 원 장 약사위원회 약제부	제 정 일 : 최근개정일 : 검토주기 : 검토예정일 :	2013.6.3 2013.10.14(Ver2.0) 2년 2015.10.14

[목   적]

이 지침은 서울특별시 서북병원(이하 ‘병원’이라 한다)에서 사용하는 마약류에 관하여  ‘마약류 관리에 관한 법률’(이하 ‘마약법’ 이라 함)범위 내에서 필요한 사항을 규정하고 이 지침에 준하여 시행토록 함으로써 마약류의 체계적인 관리 및 그 오용과 남용 예방을 목적으로 한다.

[적용범위]

본 지침은 병원(원내)에서 마약류의약품과 관련이 있는 전 부서와 전 업무과정에 적용된다.

[정   의]

1. ‘마약류’라 함은 마약, 향정신성의약품을 말한다.

2. ‘잔여마약류’라 함은 의사가 1/2앰플 처방과 같이 단위용량 미만을 처방하여 사용 후 남은 마약류를 말한다.

3. ‘반품마약류’라 함은 의사의 처방에 의해 불출된 마약류가 환자의 상태 변화 또는 사망 등의 이유로 일부 또는 전부 반환된 마약류를 말한다.

4. ‘사용기한 경과 마약류’라 함은 사용기한 경과로 인하여 사용이 불가능한 마약류를 말한다.

5. ‘사고마약류’라 함은 마약법에 의한 사고 마약류를 말한다.

⋇ 재해에 의한 상실, 분실 또는 도난, 변질⋅부패 또는 파손마약류

[절   차]

1. 마약류의 처방 및 조제

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가. 마약처방 입력

1) 마약을 투약하고자 할 때에는 의무기록에 병명 또는 진단명, 주요증상, 약품명, 투여량, 투여횟수를 입력하고 마약의 투여여부를 확인한다.

2) 입원환자의 경우 내복⋅외용 및 주사용 마약은 1일 단위로 처방하되 임상상태에 따라 추가 처방할 수 있다.

3) 외래 및 퇴원환자의 경우

① 내복⋅외용 마약 : 처방일수는 환자의 상태에 따라 주치의의 소견대로 처방하되 최대 3개월에 한하여 처방할 수 있다.

② 주사용 마약 : 1회분에 한하여 처방가능하며 반드시 원내에서 주사하되 환자 또는 보호자에게 직접 불출할 수 없다.

나. 마약처방전 발행

1) 마약은 전산 EMR에 처방입력과 함께 마약처방전을 별도로 출력한다.

2) 마약처방전에는 환자의 성명, 연령, 성별, 주소, 병명, 진료과, 마약명, 용량, 투여횟수, 발행연월일, 발행의사 면허번호 및 서명을 기재하여야한다.

3) 마약처방전은 약품별로 각각 따로 발행하여야 하며, 1매에 한가지 약품만이 기재되어야 한다.

4) 마약처방전은 적용일에 출력하며 당일에 한하여 유효하다.

(단, 호스피스병동은 익일 정규처방 마약처방전 출력가능)

다. 마약의 불출

1) 입원환자 및 퇴원환자

① 병동 간호사가 마약처방전을 출력해 가져오면 처방전을 확인하고 EMR상에 불출등록을 한 후 출력된 라벨과 함께 마약을 불출한다.

② 불출한 마약은 간호사와 약사가 함께 확인하고 마약처방전에 각각 서명한다.

2) 외래환자

① 내복⋅외용 마약

- 외래 간호사 또는 환자 및 보호자가 마약처방전을 가져오면 처방전을 확인하고 EMR상에 불출 등록을 한 후 마약을 불출한다.

- 불출한 마약은 수령인과 약사가 함께 확인하고 마약처방전에 각각 서명한다.

② 주사용 마약

- 외래 간호사가 마약처방전을 가져오면 처방전을 확인하고 EMR에 불출등록을 한 후 마약을 불출한다.

- 1회분에 한하며 환자 및 보호자에게 불출할 수 없다.

라. 마약의 반납 및 취소

1) 입원환자 및 퇴원환자

① 마약처방의 취소. 변경 등에 의하여 사용하지 아니한 마약이 있을 때에는 담당간호사가 익일 정오까지 마약반납처방전과 해당 마약을 약제부로 반납한다.

② 약제부에서는 마약 반납처방전과 반납한 마약을 확인하고 EMR에 마약반납 등록처리 한다.

③ 간호사와 약사는 반납 등록을 확인하고 마약반납처방전에 각각 서명한다.

2) 외래환자

① 한번 불출한 외래마약은 반납할 수 없다.

② 마약이 불출되기 전 마약처방이 변경 또는 취소되는 경우, 접수취소하고 새로 입력된 처방을 외래간호사와 확인한 후 그 해당 마약처방전에 준하여 마약을 불출한다.

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나. 향정신성의약품 처방입력

1) 향정신성의약품을 투약하고자 할 때에는 의무기록에 병명 또는 진단명, 주요증상, 약품명, 투여량, 투여횟수를 입력하고 향정신성의약품의 투여여부를 확인한다.

2) 입원환자의 경우 : 내복용 및 주사용 향정신성의약품은 1일 단위로 처방하되 임상상태에 따라 추가 처방할 수 있다.

3) 외래 및 퇴원환자의 경우

① 내복용 향정신성의약품 : 처방일수는 환자의 상태에 따라 주치의의 소견대로 처방한다.

② 주사용 향정신성의약품 : 1회분에 한하여 처방가능하며 반드시 원내에서 주사하되 환자 또는 보호자에게 직접 불출할 수 없다.

다. 향정신성의약품의 조제 및 불출

1) EMR에서 처방 접수된 향정신성의약품을 조제하여 불출한다.

2) 단, 외래환자의 주사용 향정신성의약품의 경우 1회분에만 한하여 처방가능하며 간호사 또는 의사에게만 직접 불출한다.(환자와 보호자에게 직접 불출할 수 없다.)

라. 향정신성의약품의 반납 및 취소

1) 병동에서 향정신성의약품을 반납하면 확인 후 EMR에서 반납 접수한다.

2) 단, 정제의 경우 분할하여 조제한 의약품까지 반납 받는다.

2. 마약류의 보관

가. 마약류는 종류(잔여, 반품, 파손, 유효기간 경과 마약 등 폐기마약 포함)에 상관없이 보관 규정(마약: 이중 잠금 장치가 된 철제금고, 향정신성의약품: 잠금장치)을 준수하여야 한다.

나. 타 의약품과 구별하여 일반인이 쉽게 발견할 수 없고 견고한 장소에 보관, 저장하여야 하며 이동할 수 없도록 설치되어야 한다.

다. 냉장, 냉동보관이 필요한 마약류도 잠금장치가 설치된 장소에 보관한다.

라. 조제목적으로 업무시간 중 조제대에 비치하는 향정신성의약품의 경우 반드시 업무시간이외의 시간에는 지정된 보관 장소에 보관한다.

마. 마약류 저장시설 점검은 점검부를 양식에 따라 작성하고 주 1회 이상 점검 후 기록하여 보관한다.

3. 마약류 관련기록 보관관리

가. 마약처방전, 마약구입서⋅판매서 및 잔여마약류 폐기기록은 2년간 보관한다.

나. 마약관리대장, 향정신성의약품관리대장 및 마약류 저장시설 점검부를 작성⋅기록하며 그 기록은 2년간 보관한다.

4. 호스피스병동 및 수술실 마약류 관리

가. 호스피스 병동의 경우 말기암환자 대상의 병동인 특수성이 있어 익일 정규처방 마약을 전일 수령이 가능하다.

나. 수술실의 경우 수술 시 긴급한 상황에 대처하여 투약을 시행하기 위해 마약류를 비치할 수 있다.

다. 수령한 마약류는 반드시 병동에 설치된 이중 잠금 장치가 된 철제금고에 보관한다.

라. 호스피스병동 및 수술실에서는 마약류저장시설에 대한 점검기록부를 비치하고 주 1회 점검⋅기록한다.

마. 분기별로 호스피스병동 및 수술실의 마약류저장시설점검 및 관리상태 등을 『병동(수술실)마약류 관리상태 점검표』에 따라 호스피스병동(수술실) 팀장 및 약제부 마약관리 담당자가 합동 점검을 시행하고 기록한다.

5. 잔여 마약류 처리

가. 주사용 마약⋅향정신성의약품의 경우에 한하며 단위용량 미만의 용량을 투여하는 경우에 해당한다.

나. 처리절차

1) 환자에게 투약 후 남은 잔여량이 들어 있는 앰플을 담당간호사가 약제부에 반납하면 잔여마약류를 확인한다.

2) 잔여마약관리대장 또는 잔여향정신성의약품관리대장에 반납일, 환자성명, 병동, 반납 용량 등을 기록하고 약사, 간호사 모두 확인 서명한다.

다. 폐기 보고

1) 수거한 마약류 잔량은 앰플과 syringe, needle 모두 마약금고에 보관한다.

2) 매월 1회 수거한 잔여마약류를 폐기하고 폐기일시, 제품명, 규격, 수량, 폐기장소, 폐기 방법 등의 기록과 증거사진을 기록하여 부서장에 보고하고 그 기록은 2년간 보관한다.

6. 사고마약류 처리

가. 사고마약류 발생 보고 : 사고마약류가 발생한 경우 사고발생을 인지한 날로부터 5일 이내에 [별지 제22호]서식에 의한 보고서에 사고발생경위에 대하여 육하원칙에 맞게 상세히 기재하고 그 사실을 증명하는 서류를 첨부하여 해당허가관청에 제출하여야한다.

⋅ 재해 : 관할시⋅도지사(시, 군, 구청장)의 확인서류 첨부

⋅ 분실, 도난 : 수사기관의 확인서류 첨부

⋅ 변질, 부패, 파손 : 붙임서류 필요 없음

나. 사고마약류의 폐기

1) 허가관청에 보고 후 담당공무원의 입회하에 폐기한다.

2) 폐기 시 허가관청과 협의 하에 폐기장소, 폐기방법, 폐기일시 등을 결정한다.

7. 사용기한 경과 마약류 관리

가. 사용기한이 경과된 마약류는 매분기 약사소위원회에 폐기안을 상정⋅의결한다.

나. 관할 보건소에 폐기 신청하고 사용기한 경과마약류를 보건소로 이송한다.

다. 보건소로부터 폐기처리 결과를 통보 받으면 마약류관리대장을 정리⋅기록한다.

8. 보고서 작성

가. 잔여 마약류 폐기 결과는 익월 초 부서장에게 보고한다.

나. 의료용 마약 사용 현황은 마약관리대장과 향정신성의약품관리대장을 작성하여 익월 초 부서장에게 보고한다.

[별지 제19호서식] <개정 2003.11.17> 마약관리대장
○품명 : ○단위 :
연번	일자	구입		사용내역						재고량	취급자 (서명 또는 인)
		수량	구입처	주소	성명	연령	성별	병명	투약량

[별지 제20호서식] 향정신성의약품관리대장
○품명 : ○단위 :
연월일	구입처	구입량	진료과	사용량	재고량	비고

[별지 제21의2호서식] <신설 2003.11.17> 의료용마약류저장시설점검부
연번	일시	점검내용	이상유무	점검자	서명 또는 인

병동(수술실) 마약 관리상태 점검표

점 검 사 항	점검결과		비 고
	예	아니오
1. 마약류의 저장시설은 일반인이 쉽게 발견할 수 없는 장소에 있으며, 이동할 수 없다. 【마약류관리에관한법률 시행규칙 제26조】
2. 마약을 다른 의약품과 구별하여 잠금장치가 되어 있는 견고한 장소에 저장한다. (저장기준: 이중으로 잠금장치가 된 철제금고일 것) 【마약류관리에관한법률제15조 및 시행규칙 제26조】
3. 의료용 마약의 저장시설을 주 1회 이상 점검하고, 이에 대 한 기록을 작성한 점검부를 비치하고 있다 【마약류관리에관한법률 시행령 제12조의 2 제2호】
4. 마약류에 대하여 분실, 도난 및 변질 ․ 부패 또는 파손에 해당하는 사유 발생시 즉시 약제부로 보고한다. 【마약류관리에관한법률 제12조 제1항】
5. 기타 마약류관리에관한법률로 정하는 사항을 준수하고 있다.

위 사항을 확인함.

20  .    .    .

확인자 :  병  동 팀장

약제부 담당

마약 잔량 반납대장 ( 년)
연번	처 방 내 역			잔량 반납 내역			반납 확인자	비고
	접수일자	병동,환자명	처방 약품 내역	반납일자	반납자	수량
		w,	(약품명) (1회처방) x (횟수)
		w,
		w,
		w,
		w,
		w,
		w,

향정신성의약품 잔량 반납대장 ( 년)
연번	약품명	반납일자	반납수량	환자 내역		반납 확인		비고
				병동	이름	병동	약국
				w
				w
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