라돈 측정기 대여 신청서
접수번호		접수일(시간까지 기재)
신청인	성명			생년월일
	주소 (연락처)
대여장비	기기종류	라돈측정기			기기번호
주거형태 (단독, 다세대, 기타 등)						측정장소
대여사유
대여기간	년 월 일 시 부터 ~ 년 월 일 시 까지( 3일 )
확인사항	1) [개인정보] 기기관리를 위한 개인정보 제공 동의 2) [기기상태] 이상 없음 확인 3) [사용방법] 사용설명서 교부 4) [측정결과] 기기 반납 시, 측정된 라돈농도 결과 제출 (사진 촬영) 5) 기기 반납 연체 시 : 추가 대여 불가 6) 사용자 부주의로 기기 훼손 및 분실 시 → 사용자 부담으로 수리비 전액 부담 혹은 동일 제품으로 변상 ※ 사용 중 부주의로 인한 안전사고 등에 대한 책임은 사용자에게 있습니다.
참고사항	- 본 제품은 일반 사무실 혹은 가정에서 쓰이는 실내용 제품으로, 측정정도는 ±1 Bq/㎥ 입니다.(실내공기질 권고기준 200 Bq/㎥) - 가정용 실내 라돈농도 측정자료로만 참고하십시오. 권고기준 초과 시, 창문을 열어 10분정도 환기시켜 주십시오. - 측정을 원하는 구민 분들이 많으므로 반납일자를 꼭 지켜주시기 바랍니다.
위 사항을 모두 확인하였으며 이에 동의합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)

개인정보

수집동의

개인정보수집 이용목적	개인정보 수집 항목(필수)	개인정보의 보유 및 이용기간
라돈측정기 운영 업무	성명, 생년월일, 휴대폰번호, 자택전화	동의한 날로부터 1년간

※ 개인정보 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익 :  위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 라돈측정기 대여 신청 등이 제한될 수 있습니다.

※ 제공받은 개인정보는 개인정보보호법에 의거하여 수집․이용․제공․파기 처리 기준을 준수       하며, 라돈측정기 대여 업무 외에 다른 목적으로 사용하지 않습니다.