검  수  증

사단법인 보라매후원회 귀중

서울특별시 동작구 보라매로 5길 20

보라매병원 행복관 11230호

품목 :

설치/구입 업체 :

상기 물품을 해당 업체로부터 정히 수령합니다.

년     월    일

(병원 주소)

서울특별시 00병원

(인)