2018 성북구 서울형혁신교육지구

성북대청(大靑)마루 청소년 동아리 참가신청서

				접수번호
동아리	동아리명			분 야
	학 교 명			참여인원
학생대표 (신청인)	성 명			학년(성별)
	전화번호			이 메 일
지도교사	성 명
	전화번호			이메일
동아리 소개		홈페이지, 영상, 디자인 컨텐츠 등 자유로운 형식의 소개 가능하며, 본 란 기재 불가시 별도첨부 바랍니다.
개인정보수집 및 활용 동의
1. 운영 및 관리 주체 : 성북구청 2. 수집정보 : 신청서 및 명단 기재내용			3. 활용범위 : 성북대청마루 사업 운영 4. 보관기한 : 사업종료 시까지

위와 같이 성북구 서울형혁신교육지구 성북대청마루 참가를 신청합니다.

2018.  4.   .

신청자 : 학교명          지도교사           (서명｜인)

서울특별시 성북구청장 귀하

■첨부서류

동아리 구성원 명단 1부

[첨부]

동아리 구성원(참여자) 명단

연번	성명	소속	학년	성별	연락처	E-mail
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