서식1

기초생활보장 사각지대 노인돌봄종합서비스 본인부담금 제공(변경) 신청서

⃞ 신규신청

⃞ 변경(서비스)신청

신청인

성명

주민등록번호

세대주와의

관 계

전화번호

주소

휴대전화

전자우편

(e-mail)

가족

사항

세대주와의관계

성명

주민등록번호

동거여부

주 소

전화번호

비 고

노인돌봄종합

서비스 현황

□일반노인 □독거노인 □부부가구	방문・주간서비스시간(일)	□ 월27시간 (9일) □ 월36시간 (12일)
	선납본인부담금(원/월)	□ 18,000원 □ 37,000원 □ 42,000원 □ 48,000원 □ 24,000원 □ 49,000원 □ 56,000원 □ 64,000원

기초생활보장수급자신청유무

⃞유    ⃞무

기초생활보장수급자 신청

이력조회․이용동의여부

⃞ 동의    ⃞ 미동의

※ 동의할 경우 신청가능

본인부담금

지원 신청계좌

환급 계좌	예금주		은행명	계좌번호
	＊ 대상사업 : 노인돌봄종합서비스

《 유의사항 》

○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장에게      반드시 신고 및 제출하셔야 합니다.

○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.

위와 같이 기초생활보장 사각지대 노인돌봄종합서비스 본인부담금 제공(변경)을

신청합니다

201  년    월    일

신청인(대리인) 성 명 :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :               (대리 신청의 경우)

◯◯구청장 귀하

※ 본인부담금 변경 신청은 돌봄종합서비스 내용 변경에 한함

서식2

기초생활보장 사각지대 노인돌봄종합서비스 본인부담금 (⃞결정, ⃞변경, ⃞중지) 통지서
신청인	성 명		생년월일		전화번호
	주 소				휴대전화
					전자우편 (e-mail)
	신청내용			급여서비스 결정내용	⃞ 적합 ⃞ 부적합
보호대상자			생년월일		신청인과의 관 계
〈조사심의 결과〉
적 합		결정서비스		부적합	* 부적합 사유기재
		⃞ 월 원 지원 * 월 본인부담금 지원액기재
《 유의사항 》 ○ 수급기간중 소득․재산의 변동(증가), 주소지 이전 등의 변경 사유가 발생할 경우 10일이내에 구청장 에게 반드시 신고 및 제출하셔야 합니다. ○ 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우 부당하게 지급받은 급여는 환수대상입니다.
귀하가 신청한 급여에 대해 조사․심의한 결과 「기초생활보장 사각지대 노인돌봄 종합서비스 본인부담금」 위와같이 결정되었음을 통보드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다. 년 월 일 담 당 자 : 직급 성명 : 문의전화 : ◯ ◯ 구 청 장 (인)