■ 도로법 시행규칙[별지 제21호서식] <개정 2013.3.23>
도로점용 허가신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	뒤쪽 참조
신청인	① 성 명 성동구청장 (법인명)	② 주민등록번호·외국인등록번호 (법인등록번호) 206-83-01634
③ 주 소 성동구 고산자로 270	전 자 우 편
④ 전화번호 2286-5453	휴대전화번호
신청내용	⑤점 용 목 적 수제화 공동판매장 및 부속시설
⑥ 점용장소·면적(2호선 성수역사 1번출구 하단) 성동구 성수2가 289-30(도로) 면적:39㎡(판매장 30, 창고 9)
⑦점 용 기 간(준영구) 2014. 8. 5 ~ 2017. 8. 4(3년)	⑧굴착기간
⑨ 공작물(시설)구조 반영구 ․ 준 고정식 박스형 판매장
⑩ 공사시설방법 보도블럭 일부 철거, 콘크리트 양성 후 박스형 판매장 제작
⑪공 사 시 기 2014. 7. 20. ~ 8. 5.
⑫ 도로복구방법
⑬ 도로의 종류 및 노선명
「도로법」 제38조 및 같은 법 시행령 제28조제1항에 따라 위와 같이 도로점용허가를 신청합니다.
2014년 7월 일
신청인	성동구청장 (서명 또는 인)
성동 구청장	귀하
첨부서류	1. 설계도면(전자도면에 한정합니다) 1부 2. 주요지하매설물 관리자의 의견서(도로의 굴착을 수반하는 경우에만 해당합니다) 1부 3. 주요지하매설물의 사후관리계획(신청인이 주요지하매설물의 관리자인 경우에만 해당합니다) 1부 4. 「도로법 시행령」 제34조에 따른 도로관리심의회의 심의·조정 결과를 반영한 안전대책 등에 관한 서류	⑭수수료 1,000원
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]