[별지 제4호서식] (앞 면)
이 서식은 서울특별시 도로굴착․복구시스템에서 신청이 가능합니다. (개인:http:/hidigp.seoul.go.kr, 유관기관:http:/hidig.seoul.go.kr)
도로점용(굴착․복구)허가신청서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.									처리기간
									뒷면참조
① 신청인		성 명 (법인명)	서울시 도시기반시설본부장			주민등록번호 (법인등록번호)		203-83-00918
		주 소	서울시 중구 삼일대로 231 시청 남산별관 3층			전 화 번 호		02) 772-7188
② 점 용 목 적			우이-신설 경전철 1공구 건설공사를 위한 도로점용
③ 점용 장소∙면적			강북구 우이동 100-5 일대/ 1,765.8㎡
굴 착 규 모 (공사명 : )			포 장 별		굴착폭(m)		연 장(m)	면 적(㎡)
			아 스 팔 트 포 장 도 로		12.3∼25.6		40∼330	110.2
			콘 크 리 트 포 장 도 로
			아스팔트덧씌우기포장(CA)
			보 도		0∼3.6		40∼330	834.2
			경 계 블 록 및 측 구
			기 타		0∼28.8		40∼330	821.4
점 용 기 간			2014.09.01.∼2016.11.30		굴 착 기 간		2014.09.01.∼2016.11.30
④ 공작물(시설)구조			우이-신설 경전철 1공구 건설공사 구조물(콘크리트)
⑤ 굴착공사실시방법			노면 굴착 후 콘크리트 구조물 시공
공 사 시 기			2014.09.01. ∼ 2016.11.30
⑥ 도로 복구 방법			경전철 구조물 완료 후 원상복구
⑦ 도 로 종 류			특별시도				노 선 명	우이동길
⑧ 지하매설물의종류			도시가스,상수도	규 격	Ø200∼Ø800		면적․길이	1.9㎞
「도로법」제38조 및 같은 법 시행령 제28조제1항에 따라 위와 같이 도로점용 (굴착․복구) 허가를 신청합니다.
2014년 08 월 일 신청인 서울특별시 도시기반시설본부장 (서명 또는 인) 도봉구청장 귀하
구비서류	1. 설계도면 1부									수수료
	2. 주요지하매설물관리자의 의견서 1부									뒷면참조
	3. 주요지하매설물의 사후관리계획 1부(신청인이 주요지하매설물의 관리자인 경우만 첨부)
	4. 도로관리심의회의 심의․조정 결과를 반영한 안전대책 등에 관한 서류
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷면 1)
신청하는 곳		특별시도ㆍ구도 : 도로소재지 관할 구청							담당부서		토목과ㆍ도로과ㆍ건설관리과
수수료		1,000원		※ 서울특별시 도로굴착․복구시스템에서 신청한 경우에는 인터넷 전자결제 서비스 이용료 100원이 추가됩니다.
근거법률		도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 함. (법 제38조제1항)
유의사항		ㅇ 허가를 받지 아니하고 도로를 점용하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금을 물게 되며, 변상금이 부과됩니다.(법 제97조제3호 및 제94조) ㅇ 허가를 받은 자는 「서울특별시 도로점용허가 및 점용료 등 징수조례」에 따라 점용료를 납부하여야 하며, 허가면적을 초과하여 점용한 경우에는 300만원이하의 과태료가 부과됩니 다. (법 제41조 및 제101조) ㅇ 도로굴착을 수반하는 점용의 경우에는 점용허가신청전에 굴착에 관한 사업계획서 등을 도 로관리청에 제출하여 도로관리심의회의 조정을 받아야 합니다.(법 제38조제3항 및 영 제30 조제3항) ㅇ점용기간을 연장하고자 할 경우에는 허가기간 종료 1월전까지 연장허가를 받아야 합니다. ㅇ준공도면을 제출하지 아니하거나 실제와 다른 도면을 제출한 자에 대하여는 과태료가 부과됩니다.(법 제101조)
※ 작성방법 1. 신청서 ① 란은 법인에 있어서는 그 명칭 및 대표자의 성명을 기재합니다. ② 란은 휴게소․주유소․공장․아파트․진입로 등 점용목적을 기재합니다. ③ 란은 1/1,200 이상의 평면도에 도로중심선에서 좌우거리, 위치 및 점용부분은 가로(m)×세로(m)에 의한 면적(㎡)을 표시하여야 합니다. ④ 란은 점용목적물의 구조를 기재합니다. ⑤ 란은 점용목적물이 지하에 매설되는 경우 노면굴착시공 또는 압입시공을 기재합니다. ⑥ 란은 도로굴착을 수반하는 점용시 신청인 또는 도로관리청(허가자) 복구로 기재합니다. ⑦ 란은 일반국도․특별시도․구도로 구분 기재합니다. ⑧ 란의 지하매설물 종류에는 수도관․하수도관․전기관․통신관․가스관․송유관․송열관․전력구․ 통신구․작업구․어스앙카․통로․건축물 등을, 규격에는 가로×세로×높이 또는 구경을, 면적․길이 에는 ○○㎡․○○m를 기재합니다. 2. 설계도면 ① 서울시 지하시설물통합정보시스템에서 출력한 지하시설물종합도에 설치하고자 하는 지하매설물의 위치․규격과 점용면적을 표시하여야 하고, 설계도면의 크기는 A4(종방향), 축척 1/1,200 이상으로 하되 지하매설물의 규모․매설형태 및 복잡도에 따라 조정할 수 있습니다.[지하매설물 점유위치는 지하굴착공사 안전관리편람(국토해양부 : 1996)의 지하매설물 설치위치 표준도 적용] ② 허가신청자가 서울시 지하시설물통합정보시스템 구축에 참여한 기관일 때에는 직접 지하시설물종합 도를 활용하여 작성․제출하여야 하며, 그 밖의 사업시행자는 구청장이 지하시설물종합도를 작성하 여 허가증 교부시 사업시행자에게 제공합니다.
※ 처리기간
	점용의 구분		접 수		처 리	기 간		점용의 구분		접 수		처 리	기 간
	도로의 일반점용		구		구청	5일(3일)		도로의 일시점용		동∙구		구	2일
	선전탑의 설치 및 아치∙육교 사용		구		구청	4일(3일)		공작물의 설치		구		구	10일(5일)
								도로의 굴착		구		구	10일(5일)
주 : ( )안의 일수는 전체 처리기간 중 경찰서와의 협의처리기간입니다.

(뒷면 2)
굴착 및 복구일정계획 ※ 도로굴착을 수반하는 점용의 경우에만 작성하시기 바랍니다.
굴착복구 예 정 지 연 번	구 간	연장 (m)	포장종류	굴 착 계 획		복 구 계 획		비 고
				작업일자	작업시간	작업일자	작업시간
1	L01E 환기구	40	아스콘, 보도블럭	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	※필요시 철야작업
2	본선2구간	330	아스콘, 보도블럭	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	※필요시 철야작업
3	L02정거장	90	아스콘, 보도블럭	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	2014.9~ 2016.11	07:00 ~18:00	※필요시 철야작업