■ 도로법 시행규칙[별지 제24호서식]
도로점용허가 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	뒤쪽 참조
신청인	성명 :서울특별시 도시기반시설본부	주민등록번호 : 203-83-00918
주소 : 서울시 중구 청계천로 8(무교동96번지)	전자우편:songmy01@seoul.go.kr
전화번호 : 02-3708-8762	휴대전화번호
신청내용	도로의 종류 :	노선번호 (노선명)	( 양녕로 )
①점용의 목적 : 도시계획사업으로 인한 건축물철거(신상도 지하차도 확장공사)
②점용의 장소 및 면적 : 서울시 동작구 양녕로 229(상도동 159-24) 면적 100㎡
점용기간 : 2016.05.24. ~ 2016.06.30	굴착기간 : 도로굴착 없음
점용물의 : 구조 비계파이프
③공사의 방법 : 건축물철거에 따른 보행자통로 안전시설 설치
공사의 시기 : 2016.05.24.~ 2016.06.30
④도로의 복구방법
「도로법」 제61조 및 같은 법 시행령 제54조제1항에 따라 위와 같이 도로점용허가를 신청합니다.
2016년 5월 일
신청인	서울특별시 도시기반시설본부(서명 또는 인)
도로관리청	귀하
첨부서류	1. 설계도면(전자도면으로 한정합니다). 다만, 도로의 굴착을 수반하는 도로점용허가의 신청인 경우로서 「도로법 시행령」 제56조제1항에 따라 제출한 사업계획서대로 도로점용에 관한 사업을 할 수 있다는 같은 법 시행령 제56조제3항에 따른 통보를 받은 경우(「도로법 시행령」 제56조제1항에 따라 사업계획서를 제출한 경우로 한정합니다)는 제외합니다. 2. 도로의 굴착을 수반하는 도로점용허가의 신청인 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 주요지하매설물 관리자의 의견서[「도로법 시행령」 제56조제1항에 따라 제출한 사업계획서대로 도로점용에 관한 사업을 할 수 있다는 같은 법 시행령 제56조제3항에 따른 통보를 받은 경우(「도로법 시행령」 제56조제1항에 따라 사업계획서를 제출한 경우로 한정합니다)는 제외합니다] 나. 주요지하매설물의 사후관리계획(신청인이 주요지하매설물의 관리자인 경우로 한정합니다) 다. 「도로법 시행령」 제62조에 따른 도로관리심의회의 심의ㆍ조정 결과를 반영한 안전대책 등에 관한 서류	⑤수수료 1,000원 또는 행정청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 금액