■ 도로법 시행규칙 [별지 제25호서식]
도로점용허가 기간연장 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	성명(법인의 경우는 법인명 및 대표자의 성명) 서울특별시 도시기반시설본부	생년월일(법인등록번호) 203-83-00918
주소(법인의 경우는 주된 사무소의 소재지) 서울특별시 중구 청계천로 8 프리미어플레이스 빌딩 9층	전자우편
전화번호 02-772-7236	휴대전화번호
신청내용	① 허가번호 : 제13 – 계속 - 2호
최초 허가기간 : 2010.01.01. ~ 2014.12.31
② 점용의 목적: 서울지하철 9호선 2단계 915공구 건설공사
점용의 장소 및 면적 : 915공구차병원사거리 ~ 삼성동 힐스테이트 아파트 사거리 면적: 26.055㎡
③ 도로의 종류 및 노선명 : 봉은사로
「도로법」 제61조제1항 및 같은 법 시행규칙 제26조제2항에 따라 위와 같이 도로점용허가 기간연장을 신청합니다.
2014년 12월 31일
신청인	서울특별시 도시기반시설본부 (서명 또는 인)
도로관리청	강남구청장 귀하
	수수료 1,000원 또는 행정청이 속하는 지방자치단체의 조례로 정하는 금액
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]