■ 도로법 시행규칙 [별지 제21호의2서식] <개정 2012.11.30>
도로점용허가 기간연장 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신청인	① 성 명 서울특별시 도시기반시설본부장	② 주민등록번호ㆍ외국인등록번호 (법인등록번호) 203-83-00918
③ 주 소 서울시 중구 삼일대로 231 시청 남산별관 3층	전 자 우 편
④ 전화번호 02) 772-7188	휴대전화번호
신청내용	⑤ 허 가 번 호 건설관리과-239(2010.01.08.)
⑥허 가 기 간 2014.09.01. ~ 2016.11.30
⑦점 용 목 적 우이-신설 경전철 1공구 건설공사를 임시가설전력변대 점용
⑧점용장소ㆍ면적 강북구 우이동 4-28앞 도로/10㎡
⑨도로의 종류 및 노선명 특별시도/ 우이동길
「도로법」 제38조 및 같은 법 시행령 제28조제1항에 따라 위와 같이 도로점용허가 기간연장을 신청합니다.
2014 년 8 월 일
신청인	서울특별시 도시기반시설본부장 (서명 또는 인)
도로 관리청	강북구청장 귀하
첨부서류	없 음	수수료 없 음
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유 의 사 항
근거 법률	도로구역에서의 도로점용은 도로관리청의 허가를 받아야 합니다(「도로법」 제38조제1항).
○ 허가를 받지 않고 도로를 점용하는 경우에는 2년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금을 물게 되며, 변상금이 부과됩니다(「도로법」 제97조제3호 및 제94조). ○ 허가를 받은 자는 관계규정에 따라 점용료를 납부하여야 하며, 허가면적을 초과하여 점용한 경우에는 300만원 이하의 과태료가 부과됩니다(「도로법」 제41조 및 제101조). ○ 도로굴착을 수반하는 점용의 경우에는 점용허가신청 전에 점용에 관한 사업계획서 등을 도로 관리청에 제출하여 도로관리심의회의 조정을 받아야 합니다(「도로법」 제38조제3항 및 「도로법 시행령」 제30조제4항). ○ 점용기간을 연장하려는 경우에는 허가기간이 끝나기 1개월 전까지 연장허가를 받아야 합니다.
작 성 방 법
①란은 법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명을 적습니다. ⑤란은 이미 허가받은 허가번호를 적습니다. ⑦란은 휴게소, 주유소, 공장, 아파트, 진입로 등 점용목적을 적습니다. ⑨란은 고속국도ㆍ일반국도ㆍ특별시도ㆍ광역시도ㆍ지방도ㆍ시도ㆍ군도ㆍ구도로 구분하고, 노선번호를 적습니다.(예: 국도○○호선 등)
신청안내 및 처리절차
신청하는 곳	○고속국도: 한국도로공사지사 ○일반국도: 국토관리사무소 ○특별시도ㆍ광역시도ㆍ지방도ㆍ시도ㆍ군도ㆍ구도: 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)				담당부서			○고속국도: 도로과 ○일반국도: 보수과 ○특별시도ㆍ광역시도ㆍ지방도ㆍ시도ㆍ군도ㆍ구도: 건설과ㆍ건설관리과
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□		결 재		□	허가증 발급
신청인		도로 관리청		도로 관리청			도로 관리청