■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2012.5.31>
도로공사신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉시
신고인 (공사시행자)	성명 정 병 구
주소 서울시 마포구 가양대로 203, 서부도로사업소 도로보수과
신고 구분	[✻] 사전 [ ] 사후
공사 시행	일시 : 공사기간중 야간 23:00~익일05:30 작업실시
장소 : 통일로(서대문구 현저동 101), 독립문역 주변 버스중앙차로
공사 기간	2015년 5월 12일 ~ 2015년 5월 14일까지 (3일간)
공사시행 방법	도로침하 방지를 위한 도로굴착 후 원인조사 및 복구작업(당일 포장복구 완료)
그 밖의 사항	서부도로사업소 도로보수과 현장담당자 (박흥권 *************)
「도로교통법」 제69조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
2015 년 05 월 08 일
신고인	정 병 구(서명 또는 인)
서대문경찰서장	귀하
첨부서류	1. 작업 위치도	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]