대형재난 실패사례 원인분석

(광진구 중곡동 김경빈(정신과의원)

2000.11.11.05:20분경 광진구 중곡동 정신과의원에서 발생한      화재로 사망 8명, 부상 25명의 인명피해가 발생한 사례임.

Ⅰ		화재발생 개요

1. 일    시 : 2000.11.11. 05:20 ~ 10:55 (완진06:04)

2. 장    소 : 광진구 중곡2동 41-16, 성곡빌딩

3. 건물구조 : 양식 철근콘크리트조 스라브가 5/2층 1동 2호

4. 주 용 도 : 정신과 의원

5. 원    인 : 이동식가스난로 추정

6. 동    원

□ 차 량 : 47대(펌프 7, 탱크 6, 구조대10, 굴절 1, 구급16, 지휘차 1,                   본부 2, 행정 2 기타 2)

□ 인 원 : 142명 (소방132, 경찰 8, 한전2)

7. 피    해 :

□ 인명피해 : 사망 8명,  부상 25명 (별첨, 평면도)

□ 재산피해 : 14.820천원(부동산:10.640천원, 동산:4.1810천원)

- 부동산 : 5/2층 1동 2호 1,782㎡ 중 지하1층 1동 1호 359.7㎡ 중                   39.6㎡ 소실 264㎡ 그을림

- 동 산 : 냉장고, 오디오, 케비넷, 탁자, 책장, 쇼파, 의자, 가스                     난로, 침구류, 에어컨, 집기류 등

8 발화지점 : 지하1층 김경빈 정신과 의원내 환자 휴게실

9. 개 요 : 김경빈 신경정신과의원 지하1층 환자 휴게실에서 이동식가                스난로로 추정되는 화재로 사망 8명, 부상 25명의 인명                피해 발생함.

Ⅱ		소방활동사항

1 소방대 도착 전 관계자 활동 사항

가. 최초(목격자)신고자 : 당직자 정성열(남,31)이 대기실에서 잠을 자던          중 “펑”하는 소리에 깨어 확인한바 환자 휴게실에서 연기와 불꽃이           목격되어, 지하 1층에 수용되어 있던 환자들을 깨워 대피 시키라고           소리 지르면서 1층으로 올라와, 직원 강동일(남,31)에게 119신고              하라고 하고,

나. 관계자 활동사항 : 정성열과 장시영이 건물 내에 비치된 소화기와             옥내소화전을 사용하여 화재진압을 시도하였으나 진화에 실패함.

2. 소방활동사항

가. 시간대별 조치 사항

시간대 별		주요 조치사항
	05 : 20분	119신고 및 접수(방재센터)
	05 : 20분	광진소방서 출동(방재센터→소방서 출동지령)
	05 : 23분	선착 (중곡)대 현장 도착
	05 : 30분	서장 및 간부 현장도착하여
		본부장 및 본부 간부 현장도착
		본부 화재 조사팀 현장도착.
		내무부 관계자 및 방호계장, 지도계장 현장도착.
		화재현장 폴리스라인 설치 및 방송국 기자들 현장도착
		동부경찰서 형사과장이 화재 상황 공식 발표
	10 : 55분	귀소(지휘차)

나. 출동대별 현장활동

① 선착대(능동,중곡) 현장도착 즉시 인명검색 및 화재진압 실시.

② 후착대(송정,구의) 지하1층 진입하여 연소방지 주력함.

③ 지원대(중랑 면목) 탱크차로 건물전면(소화설비)에서 방수.

④  중곡대는 건물 전면에 사다리를 전개하여 쇠창살을 제거한 뒤 인명구조 실시.

⑤ 구조대는 지하1층 및 2층에서 인명구조 실시.

⑥ 구의대는 굴절차를 건물 우측에 부서하여 3층・4층 인명구조 실시.

⑦ 구급대는 구조된 환자를 병원으로 분산 이송 조치.

⑧ 본부 특수구조대 및 구조 9개대 현장도착하여 인명구조 실시.

⑨ 동대문, 강동 구급 6개대 도착하여 구조한 환자를 병원으로 이송.

⑩ 서장 및 간부 현장도착.

⑪ 본부장 및 본부 간부 현장도착.

⑫ 본부 화재 조사팀 현장도착.

⑬ 내무부 관계자 및 방호계장, 지도계장 현장도착.

⑭ 화재현장 폴리스라인 설치 및 방송국 기자들 현장도착.

⑮ 동부경찰서 형사과장이 화재 상황 공식 발표.

3. 사고 수습까지 소요시간(구조완료 시간)

- 화재출동 05:20, 현장도착 05:23(3분소요), 완진 06:14(41분소요)

- 인명구조 : 54명

Ⅲ		문제점 및 개선사항

1. 인명피해 원인 및 문재점

가. 화재가 발생한 지하1층에 비상구 3개소와 주 출입구가 현관으로 통하          도록 설계되어 있으나 간호조무사 대기실로 막혀 있었고,

나. 외부 비상구는 환자관리를 위하여 밖에서 시건하고 원장이 출입을 통          제하도록 되어 있으며,

다. 2층으로 통하는 비상구와 연결된 2층 문은 개방된 상태였으나 지하           1층에서 지상4층까지 창문에 철근 창살과 철망이 이중으로 설치되어          있고,

라. 지하층 바닥은 비닐장판으로 되어있고, 천장은 택스 판넬로 되어있어          각 실이 천장 콘크리트 위까지 완전구획이 되어있지 않아 옆 실로            쉽게 연소확대 되었으며,

마. 입원환자 대부분은 알콜중독자, 악물중독자, 정신분열 환자로 화재시           자체 인명대피에 전혀 도움이되지 못하였고,

라. 폐쇄적인 건물 구조 및 병원 관계자의 미숙한 대응과 구조대가 도착         시 쇠창살을 강제개방하여 환자들을 구조하는데 많은 시간이 소요되어         다수의 환자가 발생함

2. 개선사항

가. 시설 관계자와 대피유도 훈련을 지속적으로 실시하고, 시설별 특성에 맞         는 피난안내도 및 지압 작전도를 활용 재난시 신속한 시건개방과 화재          진압에 힘써야한다. 또한

나. 거동이 불편한 환자구조 및 연소방지에 우선하고 현장 상황을 후착대에         전파하여 안전하게 인명구조화 화재진압 할수 있도록 상시 훈련에 임         하여야 한다.

※ 화재발생 이후 개선된 사항.

가. 각 안전센터에서는 관내 정신병원(의원포함)에 출입문 및 창문개방 장          비확보 및 진입창 표시(노란색, 마스터기)등을 확보하여 유사시 활용토록          하며,

나. 설치된 비상구를 재난시 자동으로 개방 또는 수동으로 작동할수 있도          록 비상구 관리에 만전을 기한다.

사 망 자 현 황

구분 순번	성 명	성별 나이	직 업	위치	원인	기타
1	최주희	여. 23	간호사	지하1층 또는 2층	질식
2	김미숙	여. 38		“	질식
3	김명환	남. 40		“	질식
4	박기식	남. 20		“	질식
5	김현민	여. 20		“	질식
6	홍원섭	남. 29		“	질식
7	서진삼	남. 29		“	질식
8	초기형	남. 42		“	질식
계	8 명

부 상 자 현 황

구분 순번	성 명	성별 나이	직 업	위치	부상원인	부상정도	기타
1	김경빈	남. 49	원장	1층	농연호흡	중태
2	이지헌	남. 34	환자	2층	농연호흡	중태
3	황정욱	남. 28	환자	2층	농연호흡	경상
4	이문섭	남. 33	환자	2층	농연호흡	경상
5	김종서	남. 40	환자	2층	농연호흡	경상
6	이태임	여. 72	환자	2층	농연호흡	경상
7	최영숙	여. 56	환자	2층	농연호흡	경상
8	최병도	남. 46	환자	2층	농연호흡	경상
9	남지용	남. 65	환자	2층	농연호흡	경상
10	문강덕	남. 59	환자	2층	농연호흡	경상
11	김준옥	남. 19	환자	2층	농연호흡	경상
12	강철호	남. 43	환자	2층	농연호흡	경상
13	전형옥	남. 27	환자	2층	농연호흡	경상
14	박성호	남. 26	환자	2층	농연호흡	경상
15	정수인	남. 51	환자	2층	농연호흡	경상
16	이성선	여. 25	환자	2층	농연호흡	경상
17	방지현	여. 24	환자	2층	농연호흡	경상
18	박낙용	남. 39	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
19	손영규	남. 38	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
20	박원빈	남. 44	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
21	이영숙	여. 26	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
22	정 욱	남. 32	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
23	가덕원	남. 19	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
24	권기숙	여. 48	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
25	손명희	여. 45	환자	3층 또는 4층	농연호흡	경상
계	25 명

지하1층 평면도