2016년 다문화 및 소외계층 자녀 공부방 환경개선사업

대상가구 추천서

신청기관	기관명					담당자
	연락처	사무실				E-mail
		핸드폰
대 상 자	성 명			생년월일	년 월 일( 세)				성별	□남 □여
	학교/학년				출신국		□부( ) □모( )
	연 락 처	010 -			E-mail
보 호 자	성 명				연락처		010 -
	관 계	□부 □모 □조부모 □기타( )
주 소									가족수	명
가정유형 (※ 해당항목 모두 표기)	□다문화가족 □수급대상자 □차상위대상자 □한부모가족 □장애인가족 □조손가족
	□친인척위탁 □소년소녀가장 □시설보호 □일반저소득 □기타( )
거주형태	□자가 □전세 □월세 □무상(친인척, 지인 등) □기타( )
신청내용	□책상 □의자 □책장 □기타( ) ※중복선택가능
추천사유 (※가족구성 배경, 경제적 환경 및 주거상황, 대상자 소개 포함)
위 가구를 ‘2016 다문화 및 소외계층 자녀 공부방 환경개선사업’ 대상으로 추천합니다. 2016년 월 일 추천센터명 대 표 자 (직인) 재단법인 우리다문화장학재단 귀중 [붙임] 공부방 환경 사진 및 동의서, 구비서류

2016년 다문화 및 소외계층 자녀 공부방 환경개선사업

[주거환경 및 공부방 사진]

(대상자 사진)	(가족사진)
(집안 전체 풍경)	(공부방 사진)
(공부방 가구 사진)	(공부방 가구 사진)

2016년 다문화 및 소외계층 자녀 공부방 환경개선사업

[개인정보 수집∙이용∙제3자 제공 동의서]

위 지원사업과 관련하여 본인의 개인정보를 수집∙이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 [개인정보보호법] 제 15조, 17조, 23조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회 하는 것에 동의합니다.

수집․이용 목적	대상자 선발 및 적격여부 판단, 대상자 지원과 서비스 제공, 민원처리, 법령상 의무이행, 의사소통 및 정보전달, 홍보물 제작 및 언론매체 보도 등
수집․이용 개인정보 항목	- 신청자 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 학교, 가족유형, 사회보장상황, 소득 및 재산상황, 주거상황, 화상정보 등 개인식별번호 및 민감정보를 포함한 환경개선 지원사업 수행과 관련하여 확인이 필요한 개인정보 일체 - 추천자 : 기관명, 성명, 연락처, 전자우편주소 등 * 개인정보 수집은 신청자가 제공한 정보(신청서 및 제출서류)를 통해 이루어집니다.
보유․이용기간	수집․이용에 관한 동의일로부터 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간동안 보유․이용됩니다. 단, 그 이후에도 환경개선사업 관리업무, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유․이용할 수 있습니다.
동의거부권리 및 동의거부시 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 본 지원사업 신청 및 지원이 불가능 할 수 있으며, 대상자 선정 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
신청(보호)자		□ 동의함 □동의하지 않음
추천기관 담당자		□ 동의함 □동의하지 않음

‣ 수집․이용에 관한 사항

제공․조회대상기관	- 서울특별시 - 사회복지법인 이웃사랑실천회 - 국가 및 관계 행정기관 - 업무위탁 업체 (사업운영에 필요한 경우로써 위탁받은 업무의 수행)
제공․조회 목적	- 최종 지원대상자의 정보확인 - 대상자 지원과 서비스 제공
제공․조회 개인정보 항목	- 수집․이용에 동의한 개인정보 일체 - 업무 위탁업체에 제공되는 정도 : 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함.
제공․조회 기간	수집․이용에 관한 사항은 동의일로부터 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간동안 보유․이용됩니다. 단, 그 이후에도 사업 관리업무, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유․이용할 수 있습니다.
동의거부권리 및 동의거부시 불이익	위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있습니다. 다만 동의하지 않는 경우 본 지원사업 신청 및 지원이 불가능 할 수 있으며, 대상자 선정 제외 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
신청(보호)자		□ 동의함 □동의하지 않음
추천기관 담당자		□ 동의함 □동의하지 않음

‣ 제3자 제공 및 조회에 관한 사항

2016년   월   일

신청(보호)자 :                     (인)

추천기관담당자 :                    (인)

재단법인 우리다문화장학재단 귀중