[ 별지 제17호 서식 ]

사용허가 신청서(갱신)

○ 재산의 표시

․ 소    재    지： 서울시 노원구 상계동 817-13, 809-18

․ 지 목  (구 조)： 대

․ 면적(건물면적)： 988㎡ 중 209㎡

○ 대부(사용)기간： 2015.1.1. ~ 2015.12.31

○ 대부(사용)목적： 송전선로 선하부지

○ 대부(사용)료： 귀 시가 정하는 바에 의함.

○ 대부(사용)조건： 귀 시가 정하는 조건을 수락함.

위와 같이 사용허가 갱신을 신청합니다.

2014 년     월      일

신청인 주소 : 서울시 중구 퇴계로 140

성명  : 한국전력 서울지역본부장          (인)

연락처 : 02-758-3711

사업자등록번호 : 120-82-00052

서 울 특 별 시 장  귀하