[별지 제14호 서식]

순 찰 지 도 기 록 부

순찰일시	소 속	직 위	성 명	서 명	지시사항

[별지 제8호 서식]

근 무 일 지	결재	담 당	팀 장	과 장

1. 일  시：       년   월   일   시   분 ～    월   일   시   분

2. 기록지번호：            호 ～           호

3. 위  치： 서울시

4. 근무자 : 직명              성명            서명             (조)

직명              성명            서명              (조)

공익요원 :         조(    시～   시),      조(    시~    시)

직 급	성 명	근 무 시 간	서 명	비 고

5. 일  기：           최고기온：        ℃, 최저기온：        ℃

6. 단속장비 운용현황

- 축중기 작동상태 :

- 기타장비 이상유무 :

7. 운행제한차량 금일 단속실적 :      건

8. 단속현황

총 검차대수		적발(위반)		통과		홍보물 배부		도주차량
금일	누계	금일	누계	금일	누계	금일	누계	금일	누계

9. 기타 특기사항

[별지 제7호 서식]              (서울특별시 로고삽입)          일련번호：제       호

자  인  서

1. 운  전  자 ： 가) 주소 :

나) 성명 :                  (휴대전화 :               )

다) 운전면허번호 :

2. 차량등록번호 :

3. 적 발 장 소 ：

4. 위 반 내 용 ： 본인은 상기차량(건설기계) 차량을(를) 아래의 상태로 운전(조종)하여

운행제한규정을 위반한 사실을 확인합니다.

구 분	총중량	축하중					폭	높이	길이
단속내역	톤	축 톤	축 톤	축 톤	축 톤	축 톤	미터	미터	미터
위반내역

5. 위 반 책 임 : 차주․화주․화물운송주선사업자가 발급한 화물수탁증  (운송장)의 중량

(용량)과 실제 화물의 중량(용량)이 다르거나, 화물적재를 관리하는 차량

임대차 계약의 임차인이 운행제한을 위반하도록 화물을 적재하여 운행제한

규정을 위반하였기에 아래와 같이 관련(위반)자를 신고합니다.

피신고자	사업장(상호)	연락처	위반내용

※ 위반내용 : 운행제한 위반을 지시․요구한 자 또는 차량(건설기계) 임대차 계약의 임차인

년       월       일

자인자 ： 주민등록번호

성       명                  (  인  )

서울특별시 ○○도로사업소장