서식 제1호	사업 공모신청서

2018 다문화가족 출산 후 방문 멘토링서비스 사업자 공모 신청서

신청 사업자	기관명
	대표자
	주 소 (홈페이지)
	전화번호 (FAX)
	담당자명 (E-mail)
법인구분		사회복지법인( ), 사단법인( ), 재단법인( ), 특수법인( ), 등록 비영리민간단체( )
사업경비 (단위:천원)		계	예산지원액	자체부담금
본인은 서울시에서 시행하는 2018 다문화가족 출산 후 방문 멘토링서비스 사업자 모집에 신청서 작성기준 및 모집 공고 사항을 모두 수락하고 붙임서류를 아래와 같이 첨부하여 신청합니다. 2018년 월 일 신청인 (직인) 서울특별시장 귀하
붙임 1. 사업계획서(A4용지) 2. 법인(단체) 또는 다문화가족지원센터 현황 3. 법인설립허가증 또는 비영리민간단체등록증(필수), 다가센터 고유번호증(해당시 추가) 사본 4. 법인(비영리민간단체) 정관 사본 5. 최근 3년 이내 주요 활동실적 및 첨부서류 ※ 다문화가족 대상의 임신· 출산 또는 영유아 보육 지원 사업 실적임

서식 제2호	사업계획서

- 사업개요(필히 1쪽으로 작성)

기관명(신청기관명)
사업목적(2018 연내 달성 총괄 사업목표)
교육 기간		출신국별 교육 인원
서비스 기간		출신국별 서비스 인원
분야별 사업목적
① 종사자 인력관리 : ② 방문 서비스 관리 : ③ 특화 프로그램 및 성과관리 :
분야별 성과목표
① 종사자 인력관리 : ② 방문 서비스 관리 : ③ 특화 프로그램 및 성과관리 :
사업 분야별 주요내용
분야	주요내용
종사자 인력관리
방문 서비스 관리
특화 프로그램 및 성과관리
특화 프로그램 명칭 및 운영계획
보조금 총예산(350백만원) 세부 신청내역
인건비 : 원( %)			관리운영비 : 원( %)	사업비 : 원( %)

※ 필요시 서식변경 가능하나 서식에서 요구하는 내용이 다 있어야 하고, 공고문 내용 준수

□ 사업의 필요성

❍ 대상자의 욕구 및 문제점

-

-

❍ 환경적 특성

-

-

❍ 경험적 근거

-

-

❍ 본 사업과 관련 신청기관이 보유한 연계자원 및 네트워크 현황

-

-

❍ 기대효과

-

-

□ 사업목적 및 목표

목 적	산출목표	성과목표

□ 사업내용

※ 아래 표 내용 포괄하여 공고문 내용 준수 작성함

※ 종사자, 서비스 대상자 구분 단계별(선발/교육/채용, 발굴/방문/사후관리 등) 기술

사업명	사업 내용
다문화가족 출산 후 방문 멘토링 제공	· 출신국별 종사자 모집·선발, 교육, 채용, 보수지급 등 인력관리
	· 수요자 발굴, 신청 안내 및 접수, 출신국별 매칭 파견, 만족도조사 등
	· 특화 프로그램 개발 운영, 매뉴얼 및 성과관리 도구 등 개발 활용*

❍ 사업대상 및 참가자 선정

- 사업대상 및 인원

·

- 참가자 선정 및 모집방법

·

❍ 교육일정 및 내용(날짜별로 최대한 자세하게)

❍ 교육장 현황(위치/면적/수용인원/설비 표시, 사진 첨부), 강사 자격기준 및 확보방안

❍ 방문 서비스 구체적 내용 및 제공 방안(아래 표 및 공고문 참조 종류별 기술)

방문 서비스 내용
산모의 모국어 멘토링 및 한국어 교육	▪모국어로 말벗 되주기 및 정서·심리 상담 ▪모국어로 한국어 회화 또는 한글 교육
산모와 아기의 건강· 영양관리 및 교육	▪산모의 산후회복, 신생아 돌보기, 위생관리, 감염예방 및 그 교육 ▪모국 산후조리식 제공, 모유수유, 이유식 등 교육 ▪예방접종 지도, 응급상황 대처법 교육, 영유아발달검사 진단 및 산모 우울증 척도 등 진단(한국어진단지 포함)
고위험 사례 발굴, 지역사회 자원 연계	▪산모·영유아 대상 방문간호서비스 연계 ▪해당지역 건강가정지원센터 또는 정신건강증진센터 상담 연계 ▪저소득층 위기가정 등 찾동 연계

❍ 특화 프로그램 개발 운영, 매뉴얼 및 성과관리 도구 등 개발 활용

❍ 프로그램 실행계획

- 세부사업내용

성과목표	프로그램명	활 동(수행방법)	시행 시기	수행 인력	참여 인원	시행횟수 시간 등

- 목표에 대한 평가방법

성과목표	목표에 대한 평가방법
	성과지표	자료원	자료수집방법	자료수집시기

❍ 담당인력 구성

이 름	기관명	직위 및 업무	경력(년)	사업 내 역할	할당시간 (단위:일주일)

❍ 사업진행 일정

기간 내용	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

□ 홍보·위생·안전대책 등

※ 1. 자격을 갖춘 종사자 선발 및 서비스 대상 수요자 발굴 목적 홍보 계획 기술

2. 위생, 안전대책 등은 ①종사자 교육장 및 특화 프로그램 사업장 등 관리 대책 이외 ②방문 서비스 제공 현장(산모 가정)에서의 위생관리 및 안전확보 대책 자세히 기술

□ 타 기관 유사사업 현황 및 본 사업계획의 차별성

※ 유사사업 현황을 비교분석하여 본 사업계획의 차별화 강조(자유롭게 기술)

□ 예산계획

관	사업비
항	다문화가족 출산 후 방문 멘토링서비스 제공 사업비
목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총 계
인건비
	소 계
관리운영비
	소 계
사업비
	소 계

서식 제3호	법인 또는 단체 현황(비영리법인·민간단체용)

단체명(법인)

법인등록번호(13자리)

설립일자

설립근거

OO법 제O조 제O항에 의해 OO부 산하 법인 허가

법인(단체) 소재지

구         동     번지,        빌딩      층       호

(☎                   , Fax:                     , 홈페이지                                )

대표자명 및 주요경력

OOO(남, 여     세)

[주요경력]

-

-

단체 주요경력

-

-

회원수

명 (정회원   명, 준회원  명, 기타   명)

사무실 현황

- 면적 :       ㎡

	입 주 형 태				사 용 방 법
	소 유	임 대			단독사용	공동 사용
	명 의	기 간	임대료	명 의

※ [해당단체만 기재] 공동사용단체명 :

조직도
인력구성 및 현황
구 분		내 용					비 고
상근자 현황		유급 : 명			무급 : 명		재원조달방법
타단체 겸직		전직 : 명			겸직: 명
전체 인력구성 현황
구분	성명		연령	직위		활동내용		경력 (개월)	비 고

연간예산

2017년			2018년
구 분	내 역		구 분	내 역
	금액(단위 : 천원)	백분율(%)		금액(단위 : 천원)	백분율(%)
합 계			합 계
회비수입			회비수입
기부금 및 모금활동			기부금 및 모금활동
정부보조			정부보조
지방자치단체보조			지방자치단체보조
사업수익			사업수익
기타			기타

외부지원금 현황(최근 3년간)

연 도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
’15년
’16년
’17년

주요 공모사업 수행경험(최근 3년간)

연 도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
’15년
’16년
’17년

특이사항
신청 법인(단체)의 약도 – 주변의 큰 건물 중심, 교통편 등 기재
지도 (약도)
상세 설명

서식 제3호	법인 또는 단체 현황(다문화가족지원센터용)

신청기관명
설립목적		주요연혁
조직도
인력구성 및 현황
구 분	부서명		인원(명)	비 고
경영진
부서별
...
주요사업 내용
- -

연간예산

세 입				세 출
구 분		내 역		구 분	내 역
		’17년(결산)	’18년(예산)		’17년(결산)	’18년(예산)
합 계				합 계
사업수입				사 무 비
이용자 부담금수입				재산조성비
보조금 수입	국고보조금			사 업 비
	법인보조금
	기타후원금
차 입 금				상 환 금
기 타 수 입				기 타 지 출

외부지원금 현황(최근 3년간)

연 도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
’15년
’16년
’17년

주요 공모사업 수행경험(최근 3년간)

연 도	수행기간 (월-월)	사업명	지원금액	지원주체 (정부/민간)	평가결과
’15년
’16년
’17년

운영위원회 명단

순번	성명	소속기관․단체/직위	비고
1
2
:

신청기관 약도

서식 제4호	최근 3년 이내 주요 활동실적

(단위 : 천원)

연번	사업명	사업개요	사업기간	계약금액 (보조금액)	발주처 (공모기관)	비고
계				○ ○ 천원

※ 참고

1. 신청사업과 유사·동일사업 ※ 다문화가족 대상 임신· 출산 또는 영유아 보육 지원 사업

2. 현재 수행중인 사업을 포함하여 기재

3. 사업별 공공기관 발급 실적증명서(날인) 또는 선정 통보 공문, 계약서(약정서)와 결과보고서 첨부(사본 원본대조필 날인)

4. 컨소시엄의 경우는 비고란에 참여 지분율을 기재

서식 제4-1호	최근 3년 이내 주요 활동 관련 실적증명서

주요 활동 실적증명서

신청인	기 관 명					대표자
	소 재 지					전화번호
	법인등록번호
	증명서용도					제출처		서울특별시(외국인다문화담당관) 02-2133-5069
최근 3년간 주요 활동 실적내용	사업명
	사업개요
	사업기간		규 모		활동실적
					비율(%)				실적(천원)
			천원		%				천원
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 2018년 월 일 기관명 : (직인) (전화번호 : - )
	주 소
	발급부서			담당자			직 성명 (인)

※ ① 주요 활동 실적 내용란에는 투명접착테이프를 붙여 증명날인을 받아야 함.

② 발급기관이 민간인 경우는 증빙서류(계약서, 세금계산서 등) 첨부