뇌막염

구급상황관리사

5월 한봉환

1.증상

1)뇌막염 증세가 나타나기 전 수 일 동안 상기도 감염 또는 소화기 계통의 증세만 계속되는 수가 있다.

2)두통, 오심과 구토, 식욕저하, 보챔 또는 기면상태 , 발열 (어린영아인 경우 저체온인 경우도 있다)

3)대천문팽대, 경련

4)뇌막자극증상

(1) 경부강직

(2)kerning 징후: 고관절을 굽힌 상태에서 슬관절의 신전에 저항하는 증상

(3)brudzinski 징후: 경부를 굴곡시키려 할 때 고관절과 슬관절의 반사적 굴곡이 나타나는 증상

●뇌막자극증

뇌막자극증이 있으나 요추천자상 정상 뇌척수액 소견을 보이는 상태로서 폐렴, 상기도감염, 소화기감염, 요로감염 등에서 나타날 수 있다.

5)여러 종류의 뇌막염에서 염증은 뇌막에 국한 되어 있더라도 의식장애, 경련 등 뇌염의 증상이 합쳐져서 뇌막염의 임상양상를 보이는 경우가 많다(특히 결핵성 뇌막염)

6) 1~2세 이전의 영아에서는 나이가 어릴수록 뇌막염의 특이한 뇌막자극증상이 뚜렷하지 않고, 젖을 잘 빨지 않게 되거나 토하거나 힘없이 늘어지거나 보채며 열이 오르는 비 전형적인 증세만 보이는 경우가 대부분이므로 주의하여야 한다. 의심되는 경우는 일찍 요추전자를 시행하여 확인하여야 한다

2.원인별 종류

①화농성 뇌막염

연령에 따라 원인균에 차이가 있다.

1) 생후 2개월까지

모체의 정상세균인 대장균, 포도상구균(외국에서는 b군 연쇄상구균의 패혈증 및 뇌막염의빈도가 가장 많다) 등이 있다.

2) 2개월~12세

infiuenza균, 폐렴구균, 뇌막구균 등이 있다.

infiuenza균 뇌막염은 5세까지 많고 그 후 감소한다.

3)12세이후

대부분 뇌막구균 또는 폐렴구균 등이 원인균이다.

② 결핵성 뇌막염

1) 아급성의 임상경과

(1) 제1기: 비전형적 일반증상으로 의욕상실, 감정변화, 보챔, 구토, 두통(대개                  1~3주 지속) 등 의 증세가 나타난다.

(2) 제2기: 신경증상의 출현으로 뇌막자극증상, 뇌신경마비(특히                               제6뇌신경),뇌압상승 및 뇌면증상( 의식장애, 경련, athetosis 등) 등의               증세가 나타난다.

(3) 제3기: 혼수, 반궁긴장, 제뇌긴장 등의 증세가 나타난다.

③ 진균성 뇌막염

주로 면역기능저하 환자에서 발생한다. 단 cryptococcus 뇌막염은 정상아에서도 올 수 있는 경우가 있다. 임상양상은 결핵성 뇌막염과 유사하다.

④ 무균성 뇌막염

뇌 척수액의 도말검사와 일반배양검사상 균이 증명되지 않는 뇌막염이다.

증상은 화농성 뇌막염과 유사하나 가벼운 경우가 많다. 대부분 바이러스, 특히 enterovirus가 원인이지만 항생제로 완전치유되지 않은 화농성 뇌막염, 결핵성 뇌막염, 진균성뇌막염과 감별해야 한다. 그 외 mycopplasma 폐렴, 백혈병, 뇌종양, 가와사키병에도 유사한 양상을 보일 수 있다.

⑤ 재발성 뇌막염

원인이 될 다른 질환을 고려하여야 한다.

1) 두개골골절

외상의 병력이 오래 전인 경우도 있고, 뇌척수액 비루가 있는 경우도 있다.

2) 선천성 기형

척추부위 피부의 색깔변화, 털, 움푹들어간 부위 등을 살펴보아야 한다

3) 뇌막의 병소

유양돌기, 부비동, 경뇌막의 염증

4) 면역기능자하 환자

3. 진단

① 병력과 이학적 소견

상기한 뇌막염의 전형적인 병력과 증상이 나타나면 확진을 위한 다음 검사가 필요하다.

비 전형적인 증상뿐이라도 연령 등을 고려하여  고열이 지속되어 뇌막염의 의심되면 요추천자를 시행하여야 한다.

② 요추천자

뇌막염의 진단을 위하여 꼭 필요하다 . 안저 검사상 유두울혈이 있으면 금기 사항이 된다.

③ 화농성 뇌막염

1) 뇌척수액소견

2) 뇌척수액 도말검사 및 배양

3) 배양검사 결과가 나오기 전이나 도말검사가 음성인 경우에 조기진단에 도움이        되는 검사

역면역전기영동법(CIE), latex응집시험, limulus용해질시험

4) 타체액배양검사

혈액, 요, 농양등

뇌척수액 소견에 의한 뇌막염의 감별진단

뇌척수액소견	뇌막염의 종류
	화농성	결핵성 및 진균성	무균성	악성종양
백혈구수 백혈구의 종류 당 단백 균	200~20.000 주로 다핵 백혈구 감소 증가 +	대개 200이하 주로 단핵구 감소 증가 +	대개 200이하 주로 단핵구 정상 약간증가, 정상 -	대개 200이하 주로 단핵구 감소 증가 -(종양세포)

④ 결핵성 뇌막염

1) 임상경과

급성으로 결핵이 지주막하에 퍼지는 경우는 제1기가 거의 없는 경우도 있다.

2) 타장기의 결핵 (속립성 결핵, 폐결핵, 위장관결핵, 신장결핵)과 동반되는 경우가       많다.

3) 표의 뇌척수액소견 외 pellicie 형성(뇌척수액을 24시간 냉장고에 넣어 세워두면      거미줄 같은 섬유소의 막이 생김)

4) 항상성균 도말검사 및 배양

5) 결핵반응검사

6) 결핵균 pcr검사

⑤ 진균성뇌막염

1) 뇌척수액 진균배양검사

2) 뇌척수액 먹물경검(india ink) 검사

cryptococcus 뇌막염진단에 용이하다.

3) 면역기능저하 환자

⑥ 무균성 뇌막염

1) 뇌척수액 검사상 도말검사 및 배양검사 음성

2) 상기도감염,위장관감염의 전구증상

3) 뇌척수액 당은 정상이나 유행성 이하선염 바이러스에 의한 무균성 뇌막염의 경우      당의 감소와 림프구의 과도한 증가를 보일 수 있다.

4) 양호한 임상경과

4. 치료

1) 환자격리

뇌막구균뇌막염인 경우 접촉한 가족의 예방:infampicin 20mg/kg/일, 최대          600mg/일 4일간

2) 환자의 안정

3) 혈압, 호흡,맥박, 의식상태의 감시

4) 수액요법

1일 유지량 또는 2/3 정도로 감소시켜 뇌부종을 예방한다

5) 급성 뇌부종

mannitol 1~2mg/kg IV, dexamethasone 0.1~0.2mg/kg IV로 6시간 마다 투여    한다.

6) 고열

alcohol sponging, ice mattress

7) 경련

항경련제를 사용한다

8) 혈청전해질 감시

ADH 과잉분비증후군에 의한 저 나트륨혈증에 대해 치료 (경련의 원인인 경우가      있다)한다.

원인균에 대한 항생제 요법

세균성 뇌막염이 의심되면 배양검사 실시후 즉시 시행하여야 한다.

1) 치료기간

뇌척수액 배양 음성, 백혈구수 50 이하가 될 때까지 또는 최소한 10~14일 간 치료    한다.

2) 병력, 뇌척수액 검사상 세균성 뇌막염이 강하게 의심되면, 항생제 투여 20분 전 또는 동시에 dexamethasone 0.6mg/kg/분 4ghl 투여 한다.

뇌막염에 대한 항생제 선택

원인균	선택제
균 검출전 신생아기, 또는 영아기 그이후 불명시 뇌막구균 폐렴구균 infiuenza균 대장균 포도구균 결핵성뇌막염 진균성 뇌막염	ampicillin+gentamicin ampicillin+chloramphenicol 또는 cefotaxim penicillin G 3세대 cephalosporin ceftriaxone gentamicin 또는 ceftriaxone nafcillin,oxacilline INH+rifampin+streptomycin amphotericin B 또는 5-fluorocytocin, 그 외 적절한 항진균제

⁕penicillin:10~25만 단위:kg/일

⁕ampicillin:400mg/kg/일

⁕chloramphenicol:신생아 50mg/kg/일,1세미만 75mg/kg/일, 그 이후 100mg/kg/일

⁕cefotaxim:200~300mg/kg/일

5.합병증 및 예우

① 경련

1/3 정도에서 나타난다.

② 전반적 뇌부종

제6신경마비의 한 원인이 된다.

③ 경뇌막하삼출액 혹은 축농증

항생제에 반응이 좋다가 다시 발열, 경련, 대천문팽대, 두위증가 등 소견이           나타나면 의심해 보아야 한다.

인플루앤자군 뇌막염에서 많이 볼 수 있다.

뇌초음파검사, 뇌CT, MRI등으로 확인한 후 경막하 천자가 필요하다

④ADH과잉분비증후군

주로 발병초기 3일 이내에 잘 생긴다.전해질 감시가 필요하며, 경련의 원인이 되느 수가 있어수분제한이 필요하다.

⑤장기적후유증

뇌수종,  각장애, 뇌성마비, 지능박약, 반복성경련,시력장애 가 나타날 수 있다.

⑥예후

세균성 뇌막염은 나이가 어릴수록 경과도 나쁘고 사망률도 높다.

결핵성 뇌막염은 2세  전 환자의 예후는 나쁘며, 임상증상의 시기에 따라 예후가     다르다.

제1기:  치유율 100%후유증 드물다.

제2기:  사망률 15%후유증75%

제3기:  사망률 50%,

후유증:  생존환자 80%

무균성 뇌막염은 대게 예후가 좋다.

서울대학교 출판부

가정의학 690P~693P

서울의대 황용승

Q.뇌막염의 원인과 증상

답변

뇌막염의 원인이 세균이냐, 바이러스냐, 아니면 결핵이냐에 따라 뇌막염의 증상은 차이가 있습니다. 그러나 뇌막염 증상의 공통된 특징이라고 한다면, 고열이 난다는 점, 그리고 심한 두통이 있으면서 뇌압 상승으로 구역/구토 증세가 흔히 동반되고, 수막자극 증후(meningeal irritation sign)를 보인다는 점입니다. 수막자극 증후에 대해서 설명을 하면, 목을 앞으로 굽힐 때 목에 강직과 비슷한 현상이 일어나면서 잘 굽혀지지 않으면서 환자는 뒷목에 뻣뻣함을 느끼는 현상을 말합니다. 이는 뇌막(수막)의 염증이 있을 때 나타나는 증상입니다. 두통은 뇌막의 자극과 뇌압의 상승에 따른 것으로서, 전체적으로 아프고 지속적이며 기침, 배변 등 뇌압을 상승시키는 행위에 의해 악화되는 경향을 보입니다. 따라서 이러한 증상들을 보이면 먼저 뇌막염을 의심하게 됩니다. 그러면 세균성 뇌막염, 바이러스성 뇌막염, 결핵성 뇌막염의 특징적인 증상을 각각 설명하겠습니다.
① 바이러스성 뇌막염의 증상과 경과
뇌막염의 공통된 증상인 심한 두통, 구토, 고열, 수막자극 증후를 보입니다. 그 이외에도 원인 바이러스의 종류에 따라 피부에 발진이 일어나는 경우도 있습니다. 의식장애나 경련(간질발작)은 동반되지 않으나, 만일 그러한 증상을 보일 경우 뇌막의 염증뿐만 아니라 뇌실질의 염증인 뇌염을 의심해 보아야 합니다. 바이러스성 뇌막염의 경과는, 같은 바이러스 감염에 속하는 감기와 비슷하다고 이해하시면 됩니다. 나중에 치료에 대해서는 다시 말씀드리겠지만, 감기에 대한 치료가 증상에 대한 대증적인 치료이고 시간이 지나면 저절로 낫는 것처럼, 바이러스성 뇌막염에 대한 치료와 경과도 역시 마찬가지라고 생각하시면 됩니다. 바이러스성 뇌막염은 거의 대부분 특별한 합병증 없이 시간이 지나면 낫는 병입니다.
뇌막염을 일으키는 원인 바이러스는 많습니다. 그 중에서도 가장 흔한 것이 장내 바이러스(Enterovirus)로 알려져 있습니다.
② 세균성 뇌막염의 증상과 경과
세균성 뇌막염은 비교적 갑자기 증상이 나타나서 빠르게 증상이 악화되며, 빨리 치료를 시작하지 않으면 생명을 위태로울 수도 있고 후유증이 남을 가능성이 많기 때문에 응급 질환에 속합니다.
뇌막염의 공통된 증상인, 심한 두통, 구토, 고열, 수막자극 증후를 보입니다. 그러나 바이러스성 뇌막염과는 달라 증상이 매우 빠르게 악화되기 때문에, 치료가 늦어지면 (빠른 경우는 증상이 나타나기 시작한지 하루만에) 심한 뇌압 상승으로 인한 여러 가지 신경학적 증상들이 나타나고 의식이 혼미해지고 점차 혼수상태로 빠지게 됩니다.
세균성 뇌막염의 원인 세균에 따라 증상이 조금씩 다를 수 있으며, 연령에 따라 원인이 되는 세균의 종류가 조금씩 다릅니다. 한가지 예만 들면, 뇌수막구균에 의한 뇌막염의 경우 심한 피부 발적(자반성 피부 발적)을 보이며 쇽 상태에 잘 빠진다는 특징이 있습니다. 세균성 감염은 바이러스성 감염과 달리 원인 세균을 정확히 진단해야 그에 따른 항생제 치료를 할 수 있다는 점에서 원인 세균을 밝히는 검사가 무엇보다도 중요합니다. 세균성 뇌막염을 일으키는 대표적인 균은 폐렴쌍구균, 인플루엔자균, 뇌수막구균 등이 되겠습니다.

https://tip.daum.net/question/357354?q=%EB%87%8C%EB%A7%89%EC%97%BC

Q 뇌염의 치료?

답변

① 바이러스성 뇌막염
바이러스성 뇌막염의 주된 치료는 대증적인 치료입니다. 즉 증상에 대한 치료입니다. 심한 두통에 대한 치료, 고열에 대한 치료, 뇌압 상승에 대한 치료, 기타 수액요법 등이 되겠습니다. 이렇게 증상을 경감시키면서 보조적인 치료를 하면, 뇌막염은 자연적으로 호전됩니다. 감기가 시간이 지나면서 자연적으로 호전되는 것과 마찬가지입니다. 그러나 두통 등 뇌막염의 증상이 대개 심하기 때문에 입원해서 치료하게 되는데, 2주 이내의 경과를 거쳐 점차 회복됩니다. 그러나 심한 증상은 보통 수 일에 걸쳐 호전되므로, 입원기간은 보통 일 주일 정도면 충분합니다.

② 세균성 뇌막염. ☻
구체적인 약물치료 방법에 대해서는 자세히 말씀드리지는 않겠습니다. 원인 균에 따라 사용하는 항생제가 다르기 때문에, 뇌척수액 배양 검사를 통해 원인 균을 정확히 밝히는 것이 중요합니다. 그리고 가급적 빨리 치료를 시작해야 해야 합병증과 후유증 없이 완치될 수 있다는 것과, 합병증으로 때로는 수술적 치료가 필요한 경우도 있다는 것을 말씀드립니다.

③ 결핵성 뇌막염
결핵성 뇌막염의 경우에는 폐 결핵 등 다른 장기의 결핵과는 달리 더 장기적인 (18개월에서 24개월) 약물치료를 받아야 한다는 것을 말씀드립니다. 그리고 결핵성 뇌막염도 가능한 빨리 치료를 시작해야 예후가 좋습니다. 그리고 세균성 뇌막염과 마찬가지로, 합병증이 생겼을 때 수술적인 치료가 필요한 경우도 있습니다

https://tip.daum.net/question/357357?q=%EB%87%8C%EB%A7%89%EC%97%BC

Q.뇌막염의 합병증

답변

바이러스성 뇌막염과는 달리 세균성 뇌막염은 상당히 위중한 병입니다. 치료를 잘해서 뇌막염은 완치가 된다고 해도, 여러 가지 후유증이 남는 경우도 있습니다. 세균성 뇌막염의 합병증은 여러 가지 있겠지만, 대표적인 몇 가지만 설명하겠습니다.
먼저 뇌막의 염증으로 생긴 농이 뇌척수액(뇌와 뇌막 사이에 있는 물과 같은 액체로서 뇌를 보호하는 기능을 합니다)의 흐름을 막으면, 뇌척수액이 뇌 안의 뇌실에 고여서 뇌실이 확장하는 수두증을 일으키게 됩니다. 수두증은 뇌압을 상승시켜 뇌손상을 일으키며, 의식장애를 포함하여 여러 가지 증상들이 나타납니다. 뇌압 상승이 심한 경우 때로는 생명이 위태로워질 수도 있으며, 이런 경우 응급 수술이 필요하기도 합니다. 대개의 경우 항생제 치료로 염증이 완화되면서 수두증도 호전되는 경우가 많으나, 염증이 치료된 후에도 후유증으로서 남는 경우도 있습니다.
다음으로는 경련(간질발작)이 생길 수 있습니다. 뇌막의 염증이 뇌 실질이나 혈관 등으로 파급된 경우, 고열로 인한 경우, 전해질 등의 대사 이상으로 인한 경우 등 경련을 일으킬 수 있는 원인은 다양합니다.
경막하 농양이나 경막하 삼출이란 뇌막을 구성하는 막의 일부인 경막의 아래 부위에 삼출물이나 농이 고여 있는 상태를 말하며, 이런 합병증이 발생하면 대부분 수술적 처치를 요하게 됩니다.
염증이 뇌 혈관으로 퍼지면 혈관을 수축시키거나 혈관을 막음으로써, 그 혈관이 지배하는 뇌 실질 부위에 뇌졸중(뇌 경색)이 일어날 수 있습니다.
끝으로 염증이 뇌신경을 침범하면 뇌신경 마비증세가 올 수 있습니다. 뇌신경이란 뇌간 부위에서 나오는 말초신경으로 좌우 각각 12쌍이 있습니다. 뇌신경은 뇌막을 통과하기 때문에 뇌막의 염증이 있으면 쉽게 뇌신경 마비를 일으킬 수 있습니다. 예를 들면, 8번 뇌신경이 마비되면 청력감퇴가 초래되는 것입니다.
뇌막염의 심한 염증과 더불어 이러한 여러 가지 합병증으로 일단 뇌 실질이나 뇌신경 등에 불가역적인 손상이 오면, 여러 가지 신경학적 이상 소견이 지속적인 후유증으로 남아 의식장애, 마비, 언어장애 등 등의 장애가 남을 수 있습니다.

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