노후소화기 반납확인증

소화기 품목
구분	중량(㎏)	약제류	수량(개)
가압	3	분말
가압	3.3	분말
가압	4	분말
축압	4.5	분말
축압	3.3	분말
합계 : 가압식 개, 축압식 개

상기품명 및 수량을 정히 반납함

2000.  00. 00.

반납자   00안전센터    계급       성명        (서명)

확인자   00안전센터장  계급       성명        (서명)