노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여신청서

서식 1-3호

2017년 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여신청서

(지자체 및 민간수행기관용)

신청 기관 정보	기관명			대 표 자
	전 화			팩 스
	주 소	□□□-□□□
	홈페이지
	기관유형	___① 지자체 ___② 노인복지회관 ___③ 시니어클럽 ___④ 노인복지센터 ___⑤ 사회복지관 ___⑥ 대한노인회 ___⑦ 문화원 ___⑧ 기타 ( )
운영 법인 또는 단체 정보	법인(단체)명			대 표 자
	전 화			팩 스
	주 소	□□□-□□□
	운영주체 성격	___① 사회복지법인 ___② 사단법인 ___③ 종교법인 ___④ 학교법인 ___⑤ 재단법인 ___⑥ 국가지방자치단체 ___⑦ 조건부신고시설 ___⑧ 기타( )
신청 활동	사 업 유 형	프로그램명		참여인원				예산액
	합 계	개		명				천원
	① 공익활동
	② 시장형사업단
	③ 인력파견형사업단
기타	수행기관 전담인력수	명	수행기관 전담인력 인건비			천원
	담당자 성명		전화/HP
			E-mail

위와 같이 2017년 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 참여를 신청합니다.

년      월     일

신청인：기관대표자	(인)

시･도지사 (시･군･구청장) 귀하