아래 사항에 동의하시고 뒷장의 질문에 답변해 주시면 감사하겠습니다.

낮병동 개별 스케줄의 변경을 할 수 없습니다.

치료사 변경을 할 수가 없습니다.

낮병동 종료 후 외래 스케줄은 외래 대기 순번에 따릅니다.

업무상 휴가(교육, 숙직 후 귀가 등)에 대해서는 보강해 드릴 수 없습니다.

2017. 9 .

(            ) 의보호자 (        ) 서명

번호	내 용		자주관찰	가끔	관찰안됨
1	눈맞춤이 가능하다.
2	이름을 불렀을 때 반응한다. (쳐다본다□, 대답한다□)
3	간단한 동작 모방이 가능하다. (짝짜꿍□, 빠이빠이□, 기타 )
4	간단한 지시따르기가 가능하다. (주세요□, 잡아봐□, 기다려□, 기타 )
5	물건 잡기가 가능하다. (손 뻗기□, 잡기□, 양손으로 잡기□)
6	친숙한 사물이름을 1개 이상 안다.
7	장난감 등 친숙한 사물의 사용법을 흉내낸다.
8	놀잇감을 얻기 위해 장애물을 치운다.
9	시각적, 청각적 소리 자극에 반응하고 추적한다.
	내 용		가능	도움받아	어려움
10	고개 조절이 가능하다.
11	혼자 앉기가 가능하다.
12	관습적인 몸짓이 가능한가요?	( ) 없음 ( ) 두 손으로 모아 달라고 하기 - 요구하기 ( ) 달라는 사물을 손가락으로 가리키기 - 지칭하기 ( ) 손을 흔들며 인사하기 - 인사하기
13	낱말 산출이 가능한가요?	( ) 없음 ( ) 1~5개 ( ) 6~10개
14	두 낱말 산출이 가능한가요?	( ) 없음 ( ) 네 → 가장 길게 한 문장을 적어주세요. (______________________________________________)
15	기타 동반장애가 있나요?	( ) 시각장애 ( ) 청각장애 ( ) 기타 _______________________________
연하 곤란 문제가 있다. (분유 □, 이유 □, 밥 □) 설명 :
보이타 치료를 받은 적이 있었나요? 보이타치료를 받았다면 기관명 및 치료기간을 적어주세요.