낙상 예방활동

인증기준	1.1.4	제 정 일	2014. 1. 6.
승인책임자	병원장	개 정 일	2020. 4. 3.
검토위원회	질 향상(QI)위원회	검토주기	2년
담당부서	QI실	검토예정일	2022. 4. 2.

▣ 목  적

환자의 낙상 사고예방 및 그 처리 절차에 관한 사항을 규정함으로써 낙상으로 인한 환자의 상해를 예방하여 환자 안전을 도모하고 낙상 발생 시 신속한 대처 및 재발 방지를 목적으로 한다.

▣ 정  의

낙상이란 갑작스럽고 비의도적인 자세변화로 몸의 위치가 본래의 위치보다 낮아지거나 바닥에 떨어지는 사고를 의미한다.

▣ 정  책

1. 낙상 위험 평가도구를 이용하여 초기 환자평가를 수행한다.

2. 낙상 위험 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상 예방활동을 수행한다.

3. 낙상 위험 평가도구를 이용하여 정기적인 재평가를 수행한다.

4. 낙상 발생 가능한 장소 또는 부서에서, 낙상 예방활동을 수행한다.

5. 낙상 예방활동의 성과를 지속적으로 관리한다.

6. 낙상 예방활동의 성과를 경영진에게 보고한다.

7. 낙상 예방활동의 성과를 관련 직원과 공유한다.

▣ 절  차

1. 낙상 위험도 평가도구 및 평가주기

가. 평가도구

1) 15세 이상: 보바스 기념병원과 Morse 낙상 위험 사정도구를 참고하여 어린이병원 입원환자 특수성을 고려하여 만든 평가도구를 사용하며〔별표 1] 낙상 위험 평가도구Ⅰ(15세 이상)과 같다.

2) 15세 미만: 소아용 낙상 위험 평가도구(서울대학교어린이병원 SNUCH Fall Scale: SFS)를 사용하며 〔별표 2] 낙상 위험 평가도구Ⅱ(15세 미만)와 같다.

나. 평가주기

1) 초기평가: 모든 입원환자를 대상으로 입원 24시간 이내에 수행한다.

2) 재평가

가) 정기적 재평가

〇 평가시기: 매 분기 마지막 주

〇 대상: 모든 입원환자

〇 평가결과 고위험군은 주 1회 마다 추가 재평가를 실시한다.

(단, 36개월 이하 소아는 주 1회 실시하는 추가 재평가를 생략하되, 고위험군    낙상예방 활동을 반드시 수행한다.)

나) 비정기적인 재평가

〇 평가시기: 즉시

〇 대상: 전동환자, 상태 변화가 있는 환자(침습적 시술 후, 갑작스런 보행 장애, 갑작스런 의식저하), 낙상 사고 발생 환자

구 분	대 상	평 가 주 기
초 기 평 가	입원환자	입원 후 24시간 이내
정기적 재평가	고위험 환자	주 1회
	그 외 환자	분기별 1회(매 분기 마지막 주)
비정기적 재평가	전동 환자	전동 시
	갑작스런 상태변화 환자	환자 상태변화 즉시
	낙상사고 환자	낙상사고 발생 시

다. 낙상 위험도 분류기준

1) 일반병동 고위험자

가) 15세 이상:〔별표 1] 낙상 위험 평가도구Ⅰ 15점 이상(High risk) 환자

나) 15세 미만:〔별표 2] 낙상 위험 평가도구Ⅱ SNUCH Fall scale(서울대학교 어린이병원)  18점 이상(High risk) 환자(단, 36개월 이하 소아 환자는 점수와    상관없이 고위험군으로 분류)

평가도구	저위험	중등도위험	고위험
낙상 위험 평가도구Ⅰ (15세 이상)	0점~9점	10점~14점	15점~36점
낙상 위험 평가도구Ⅱ (15세 미만)	0점~11점	12점~17점	18점~23점

2) 외래, 치료실 낙상 고위험환자

스크리닝으로 시행하고 다음의 경우는 고위험군으로 분류한다.

가) 보행 장애가 있는 환자

나) 휠체어, 침대, Walker, 목발 등의 보조기구를 이용하여 이동하는 환자

다) 시력 이상이 있는 환자

라) 진정이 필요한 특수 시술/검진 후 환자(접점부서)

마) 어지러움을 호소하는 환자

2. 위험도 평가결과에 따른 고위험환자의 낙상 예방활동

가. 입원 환자 중 낙상 고위험군 낙상 예방활동

1) 침대에 보라색 ‘낙상’ 표식을 부착하여 환자, 보호자, 직원이 알아 볼 수 있도록 표시한다.

2) 수면 전 화장실에 다녀오도록 한다.

3) 고위험환자는 자주 순회하고 담당간호사가 근무조별로 낙상 예방활동을 시행하고 기록한다.

4) 낙상 방지를 위한 억제대 사용 시 유의사항

낙상 방지를 위해 억제대 사용이 필요할 경우『4.2.6 신체 억제대』지침을 준수한다.

나. 낙상 고위험군에 대한 직원 간 정보 공유

1) 보라색 ‘낙상’ 표식을 부착하여 직원 간 정보 공유

가) 낙상 고위험군에 속하는 입원 환자

〇 침상에 보라색 ‘낙상’ 표식을 부착

〇 환자 인식밴드에 보라색 ‘낙상’ 단추를 부착

나) 외래, 치료실 등에 내원한 낙상위험이 있는 환자

〇 chart에 보라색 ‘낙상’ 표식을 부착

2) OCS(원무 전산 시스템)화면에 낙상 고위험군임을 보라색으로 표시하여 직원 간 정보 공유

가) 입원환자

OCS(원무 전산시스템) 낙상 고위험군 관리 화면에 낙상 평가점수를 입력하여 낙상 고위험군 해당 환자 이름과 등록번호 등 환자정보를 보라색으로 표기하여 치료실, 검사실, 방사선실 직원들과 공유한다.

나) 외래, 치료실 등에 내원한 낙상위험이 있는 환자

OCS(원무 전산시스템) 낙상 고위험군 관리 화면에 고위험군 스크리닝 항목을 클릭하여 낙상 고위험군 해당 환자 이름과 등록번호 등 환자 정보를 보라색으로 표기

다. 고위험환자의 낙상 예방교육

1) 환자 및 보호자: 환자 및 보호자에게 낙상예방 교육 자료를 이용해  교육을 실시한다(입원 환자는〔별표 3] 낙상예방 안내문을 교육하고 확인 서명 받음).

- 낙상 고위험군 중 활동이 가능한 환자는 침상 난간 사이로 내려오지 않기, 잘 맞는 신발 착용하기, 실내에서 양말 벗기, 혼자 병동 밖으로 나가지 않기, 수면 전 화장실 다녀오기 등을 추가 교육 실시

2) 간병인, 자원봉사자, 실습학생 등: 부서 배치 후 고위험군 정보 공유 및 낙상 예방교육을 실시한다.

3) 신규 및 재직 직원: 질 향상(QI)과 환자안전 직원 필수 교육 시 낙상 예방을 포함하여 연 1회 이상 실시한다.

라. 낙상 예방을 위한 환경 및 시설 관리

1) 병원 내 모든 침상에는 낙상주의 표지판을 부착한다.

2) 낙상 위험이 있는 장소인 화장실, 목욕실, 계단에 낙상주의 표지판을 부착한다.

3) 휠체어(wheel chair), 이송 침대(s-cart), 유모차 등 이동장치에는 낙상주의 표지판을 부착하고 바퀴, 안전벨트 상태 등을 점검하여 고장이 없도록 한다.

4) 수면등, 화장실, 유도등을 이용하여 조명을 적절한 밝기로 유지한다.

5) 수면 시에는 침대의 난간을 올려주어 낙상이 발생되지 않도록 한다.

6) 바닥에 미끄러운 액체가 떨어져 있을 때는 즉시 닦고, 청소 시에는 반드시 미끄럼주의안내판을 설치하고 반씩 나누어 청소한다.

7) 병동, 외래, 치료실은 낙상 예방을 위한 환경 및 시설을 매일 점검하고,〔별표 4〕낙상환경점검일지를 작성하여 월 1회 QI 실에 보고한다.

3. 낙상 발생 가능 장소 또는 부서 낙상 예방활동

구 분	내 용
일반병동	1) 수면 전 화장실에 다녀오도록 한다. 2) 병원 이용 환자와 보호자에게 호출 벨(call bell) 사용방법을 안내한다. 3) 사생활에 방해가 되지 않으면 침상용 커튼을 완전히 열어둔다. 4) 병실, 화장실, 샤워실, 복도 등에서 미끄럼에 주의하도록 교육한다. 5) 환자를 침대에 혼자 두지 않도록 하고, 침상난간 사이로 떨어질 수 있음을 교육한다. 6) 침상위에서 일어나지 않도록 교육한다. 7) 침대바퀴를 고정하고 침상난간을 올린다. 8) 의식이 명료하지 못하거나 불안정한 환자는 반드시 의료진이나 자원봉사자의 보조를 받아 침대에서 내려오도록 한다. 9) 이동시 적절한 보행 보조기구 사용을 고려하며 사용법을 교육한다. 10) 이동용 침대로 환자 이송 시에는 침상난간을 항상 올려둔다. 11) 유모차 사용 시 안전 바 및 안전벨트를 적용한다. 12) 이동용 기구(이동용 침대, 휠체어 등)사용 시에는 바퀴 잠금을 확인한다. 13) 적절한 밝기의 조명을 유지한다. 14) 주변 물품을 잘 정리하여 발에 걸려 넘어지지 않도록 한다. 15) 환자는 미끄럽지 않은 신발을 착용하도록 권유한다. 16) 바닥에 미끄러운 액체가 떨어져 있을 때는 즉시 닦고, 청소시에는 반드시 미끄럼주의 안내판을 설치하고 반씩 나누어 청소한다.
외래 및 검사실	1) 병원 이용 환자와 보호자에게 호출 벨(call bell) 사용방법을 안내한다. 2) 환자와 보호자에게 낙상예방 교육 자료를 활용하여 교육 및 낙상주의를 안내하고 필요시 기록한다. 3) 환자 이동 시 지지(보호자 또는 직원)한다. 4) 이송도구는 바퀴를 점검 및 고정한다. 5) 이동용 기구(이동용 침대, 휠체어 등)사용 시에는 바퀴 잠금을 확인한다. 6) 이동용 침대로 환자 이송 시에는 침상난간을 항상 올려둔다. 7) 낙상위험이 있는 공간(진찰대, 처치대, 신체계측대 등)을 오르내릴 때 환자의 상태를 파악하여, 보호자 또는 직원의 시야 내에서 순차적으로 움직이도록 교육 하고 필요시 직원이 돕는다.
치료실	1) 외래, 검사실 낙상 예방활동을 동일하게 실시한다. 2) 환자가 기계기구 사용 시 지지(보호자 또는 직원)한다. 3) 재활치료 전 화장실에 다녀오도록 한다. 4) 보행훈련을 위한 워커 운동 시 어깨에 훈련자의 손을 올려 환자를 안전하게 잡은 후 운동시킨다. 5) 치료실내 각진 모서리에 부딪혀 넘어질 우려가 있으므로 각진 모서리를 보완한다. 6) 지남력이 없고 의식이 혼미한 환자는 자주 관찰하고 필요 시 직원을 돕는다. 7) 이동용 기구(이동용 침대, 휠체어 등)사용 시에는 바퀴 잠금을 확인한다.
영상의학과	1) 외래, 검사실 낙상 예방활동을 동일하게 실시한다. 2) X-선 검진을 위해 운반 카에서 환자 이동시 바퀴를 고정시킨 후 안전하게 이동한다. 3) 촬영 시 모래주머니로 환자를 지지하고 필요시 간호사 또는 보호자가 납 가운을 착용하고 옆에 상주한다.
환자이송 시	1) 환자 이동경로는 이용이 용이하도록 장애물을 정리하여 깨끗이 유지한다. 2) 환자 이동경로(계단, 복도)에는 안전 바를 설치하여 필요 시 사용하도록 한다. 3) 이동용 기구(이동용 침대, 휠체어 등)사용 시에는 바퀴 잠금을 확인하고 이동하도록 한다. 4) 이동용 침대로 환자 이송 시에는 침상난간을 항상 올려둔다. 5) 이동 경로는 적절한 밝기의 조명을 유지한다. 6) 고위험 환자는 혼자 이동하지 않도록 한다. 7) 환자 이송 시 직원간의 정보공유로 예기치 못한 사고에 신속히 대비한다.

4. 낙상 발생 시 대처 및 보고체계

가. 낙상환자 발생 시 처리절차

1) 환자의 의식, 손상정도, 활력징후를 사정하고 응급조치를 취한다.

2) 담당의사와 부서장에게 보고한다.

3) 담당의사의 처방에 따라 수행하고 기록한다.

4) 환자상태, 치료내용, 간호내용, 환자의 반응을 기록한다.

5) 필요시 보호자에게 환자상태를 알리고 낙상위험 요인을 재사정하고 낙상위험을 재평가 시행 후 낙상예방활동을 수행한다.

나. 보고체계

1) 유선보고: 낙상발견자 → 환자상태 사정 → 즉시 담당의에게 보고

가) 환자의 활력증후 의식상태 등을 정확히 사정한 후 응급조치를 취한다.

나) 처방에 따라 검사 및 치료를 시행한다.

2) 서면보고

가) 낙상발견자는 환자안전보고체계에 따라 적신호사건, 위해사건, 근접오류로 분류『2.3 환자안전 보고체계』지침에 따라, 환자안전사고 보고서를 QI실에 제출한다.

나) 환자안전 담당자는 보고된 보고서를 토대로 환자안전위원회 및 병원장에게 보고한다.

5. 낙상 예방활동 성과관리

낙상 예방활동에 관한 성과 지표를 원인 분석하고 개선안을 마련하여 관리한다.

가. 관리대상 지표: 낙상발생보고율(1,000재원일당)

〇 산출식: 분자 - 낙상 발생 건수(동일한 환자에게서 여러 번 발생한 경우에도 각각 분자에 포함)

분모 - 총 재원일 수

〇 성과관리 세부 내용은 『13.1 환자안전 지표 관리』지침을 따른다.

나. 지표관리 담당부서: QI실

6. 낙상 예방활동 성과를 경영진 보고 및 직원 공유

가. 낙상 예방활동 성과를 분기별로 임원진과 환자안전위원회에 보고한다.

나. 분석 결과를 경영진에게 보고하고 관련 직원과 공유하며 지속적인 낙상예방 개선 활동을 실시한다.(문서공람, 이메일, 업무용 게시판 등)

〔별표 1] 낙상 위험 평가도구 Ⅰ(15세 이상)

〔별표 2] 낙상 위험 평가도구 Ⅱ(15세 미만)

〔별표 3] 낙상예방 안내문

〔별표 4] 낙상환경 점검일지

〔관련자료] Morse 낙상 위험 사정도구

부칙

이 지침은 2014년 1월 6일부터 제정 시행한다.

이 지침은 2016년 3월 17일부터 개정 시행한다.

이 지침은 2017년 5월 1일부터 개정 시행한다.

이 지침은 2018년 4월 3일부터 개정 시행한다.

이 지침은 2020년 4월 3일부터 개정 시행한다.

[승    인]

승 인 자: 나 백 주 (sign)

승 인 일: 2020. 4. 3.

[별표 1]                                                             (2018. 4. 3. 개정)

낙상 위험 평가도구Ⅰ(15세 이상)

분 류	낙상위험요인 사정					점수	평가일자
낙 상 과 거 력	없음					0
	지난 1년 이내 낙상					1
	지난 1∼5개월 이내 낙상					3
	지난 4주 이내 낙상					5
활동수준	와상상태(또는 활동수준 정상)					0
	1명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능 (지속적 sitting 어려움)					1
	1명의 약간의 도움으로 휠체어 이동 가능 (static standing 가능)					3
	보조기나 한 사람의 도움으로 보행가능					5
	보행 불편감(비틀거림, 절룩거림)					7
의식상태	지남력 있음(시간, 장소, 사람 등)					0
	평가하기 어려움(uncheckable)					1
	지남력 없음					2
의사소통	가능					0
	기초적 어휘만 가능					1
	평가하기 어려움(uncheckable)					2
위험요인
	흥분, 불안, 강직, 자해, 거동가능 환자 중 비틀거림, 수면장애, 배뇨장애				없 음	0
					1∼2개	1
					3∼4개	3
					5개이상	5
	침상내 움직임			상체를 일으키거나 서는 경우		5
				기거나 뒤집는 경우 등		3
				없 음(또는 해당없음)		0
관련질환	① 뇌신경계질환(뇌성마비, 치매, 뇌전증, 감각결손, 협응장애) ② 정신질환(환각, 망상, 물질중독, 섬망 등) ③ 심혈관계질환(기립성저혈압, 부정맥 등) ④ 근골격계질환(골절, 통증,기타 보행장애, 운동제한 등) ⑤ 기타질환
		없음				0
		1∼2개				1
		3∼4개				3
		5개이상				5
약 물	A: 최면진정제, 항정신병제, 항불안제, 항전간제 B: 골격근 이완제, 진통제, 강심제, 이뇨제, 진해거담제, 항히스타민제
			A: 0∼2개 B: 0∼1개			0
			A: 0∼2개 B: 2∼6개			1
			A: 3∼4개 B: 0∼1개			3
			A: 3∼4개 B: 2∼6개			5
총점 (고위험군 15점 이상)
평 가 자

등록번호 :        이  름:           성별/나이:          병동 :

※ 낙상 위험성 평가 점수에 따른 중증도 분류 0점~9점 저위험, 10점~14점 중등도위험, 15점~36점 고위험

※ 평가시기: 초기평가 입원 24시간 이내, 정기평가 매 분기말(고위험 주 1회)

서울특별시 어린이병원

[별표 2]                                                             (2018. 4. 3. 개정)

낙상 위험 평가도구 Ⅱ(15세 미만)

(SNUCH Fall scale)

등록번호:           이  름:             성별/나이:             병동 :

위험요소	세부 평가 지침	해당유무	평가일자 점수
36개월(3세 이하)	▪나이가 36개월 이하면 자동 선택	□유3점 □무
2. 뇌신경질환(간질 포함)	▪간질 포함한 뇌신경질환	□유3점 □무
3. 재원기간 7일 이하	▪재원기간 7일 이하	□유1점 □무
4. 위험약물 3개 이상 처방 (항우울제, 최면진정제, 항정신성약, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강하제, 항고혈압제)	▪위험약물 3개 이상 처방 (항우울제, 최면진정제, 항정신성약, 진통제, 신경계약물, 하제, 이뇨제, 심장약, 혈당강하제, 항고혈압제)	□유3점 □무
5. 도움이 필요한 활동 및 기능상태(독립적이거나 bedridden 제외)	▪본인 스스로 기본 위생 활동을 할 수 없어서 보호자가 해주거나 도와주어야 하는 경우 ‘예’ ▪독립적 활동이 가능한 경우 ‘아니요’ ▪완전히 bedridden인 경우 ‘아니요’	□유3점 □무
6. 보조기구 사용 (휠체어 목발 등)	▪각종 이유로 인한 전신쇠약, 허약감 ▪신경학적 질환에 의한 마비, 정형외과적 수술 후 ▪영유아의 유모차 사용 ▪평형장애, 보행 장애	□유1점 □무
7. 신체발달 정상	▪성장발달 단계에 따라 신체적 성장이 정상적으로 이루어진 경우	□유7점 □무
8. 인지발달 정상	▪성장발달 단계에 따라 적절 하게 사고하고 환경에 반응 하는 경우	□유1점 □무
9. 환경 (수액, 유치도뇨, 산소 등 거치)	▪수액줄, 유치도뇨관 거치, 산소적용 등 각종 장비나 도관을 부착하고 있는 경우	□유1점 □무
총 점		위험정도
평 가 자
저위험: 0점~11점 중등도 위험: 12점~17점 고위험: 18점~23점

서울특별시 어린이병원

[별표 3]

낙상예방 안내문

	낙 상
낙상이란 미끄럼, 넘어짐, 헛디딤, 어지러워 쓰러짐, 떨어짐

▶ 잠깐 전화 받는 사이

▶ 잠깐 옆 보호자와 이야기하는 사이

▶ 잠깐 화장실 간 사이

▶ 잠깐 우유 준비하는 사이

▶ 잠자면서 뒹굴다가

▶ 혼자 침대에서 내려오다가

1. 침대 난간을 올려놓지 않으면 환자는 순간에 떨어질 수 있습니다.

2. 침대위에 서서 놀거나, 난간에 기대면 떨어질 수 있으므로 주의를 기울여 주시기 바랍니다.

3. 휠체어로 환자 이동시 바퀴를 고정시킨 후 사용하시고, 위험한 행동을 하지 않도록 주의를 기울여 주세요.

4. 환자를 혼자 침대에 두고 잠깐 자리를 비울 때에는 간호사에게 도움을 요청해 주세요.

5. 보호자가 옆에 있어도 환자의 낙상 사고는 일어날 수 있으니 주의를 기울여 주시고 병동 낙상예방 환경조성에 협조하여 주시기 바랍니다.

낙상주의 및 예방에 대한 설명을 들었으며, 안전사고 예방을 위하여 위 사항을 지키도록 하겠습니다.

20   년    월    일    시    분

환자 이름:           (서명)/보호자 이름:           (서명)

설명자 이름:         (서명)

서울특별시 어린이병원

[별표 4]

낙상환경 점검일지

부서 :

20 년 월/일	/		/		/		/		/		/		/		/		/		/		/		/		/		/		/
점검내용	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N	Y	N
고위험환자 낙상 표식이 부착되어 있는가?
낙상위험 장소에 낙상주의 표지판이 부착되어 있는가?
조명은 적절한 밝기로 유지되어 있는가?
복도에 장애물이 없는가?
바닥은 깨끗하고 물기가 없는가?
휠체어 브레이크 제대로 작동하는가?
휠체어 팔걸이가 안전한가?
휠체어 바퀴와 발판은 안전한가?
유모차 브레이크 제대로 작동하는가?
유모차 안전벨트가 안전한가?
유모차 안전 바가 안전한가?
이동용 침대의 브레이크가 제대로 작동하는가?
이동용 침대의 침상난간이 제대로 작동하는가?
침대의 침상난간이 제대로 작동하는가?
침대의 브레이크 제대로 작동하는가?
콜벨 및 조명이 제대로 작동하는가?
안전바가 흔들림 없이 유지되는가?
화장실 변기 시트 및 뚜껑이 안전한가?
점검자 서명