[별지 제1호서식]	(앞쪽)
긴급자동차지정신청서	처리기간
3 일
신청인	①성명	남부도로사업소장	②주민등록번호	118-83-00018
③주소	서울특별시 영등포구 도림로 145(대림동711)
④자동차의 종류	중형화물	⑤차명	이-마이티	⑥형식	D4DD
⑦자동차등록번호	80모5852	⑧원동기번호	KMFGE17PP5C011702
⑨용도	도로 유지보수 및 응급복구
⑩긴급자동차로서의 장치	경광등 설치
⑪자동차소유자의 성명	남부도로 사업소	⑫주소	영등포구 도림로 145(대림동711)
⑬주민등록번호	118-83-00018
⑭기타참고사항
위와 같이 「도로교통법 시행령」 제 2 조제 1 항의 규정에 따라 긴급자동차의 지정을 신청합니다.	수수료
5,000원
2014년 11월 일 신청인 남부도로사업소장 (인) (서울특별시지방경찰청장) 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 신청서 1부 2. 자동차등록증 사본 1부 3. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한한다) 4. 지정받을 차량 사진 2매(전·후면)	사업자등록증 (1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) 남부도로사업소장 (서명 또는 인)
※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 때에는 그 명칭, 대표자의 주소 및 성명을 기재하십시오.
2106-139민(1) 85. 1.28 승인	190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)

[별지 제1호서식]	(앞쪽)
긴급자동차지정신청서	처리기간
3 일
신청인	①성명	남부도로사업소장	②주민등록번호	118-83-00018
③주소	서울특별시 영등포구 도림로 145(대림동711)
④자동차의 종류	중형화물	⑤차명	이-마이티	⑥형식	D4DD
⑦자동차등록번호	80모5887	⑧원동기번호	KMFGE17PP5C014620
⑨용도	도로 유지보수 및 응급복구
⑩긴급자동차로서의 장치	경광등 설치
⑪자동차소유자의 성명	남부도로 사업소	⑫주소	영등포구 도림로 145(대림동711)
⑬주민등록번호	118-83-00018
⑭기타참고사항
위와 같이 「도로교통법 시행령」 제 2 조제 1 항의 규정에 따라 긴급자동차의 지정을 신청합니다.	수수료
5,000원
2014년 11월 일 신청인 남부도로사업소장 (인) (서울특별시지방경찰청장) 귀하
구비서류	신청인(대표자) 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
1. 신청서 1부 2. 자동차등록증 사본 1부 3. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에 한한다) 4. 지정받을 차량 사진 2매(전·후면)	사업자등록증 (1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부구현을 위한 행정업무 등의 전자화촉진에 관한 법률」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) 남부도로사업소장 (서명 또는 인)
※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 때에는 그 명칭, 대표자의 주소 및 성명을 기재하십시오.
2106-139민(1) 85. 1.28 승인	190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)