■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.31>
긴급자동차 지정신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명 서울특별시 성동도로사업소장	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
신청 내용	자동차의 종류 중형승합	차명 스타렉스	형식 TQCTBA
자동차등록번호 77주6128	원동기 번호 441144
용도 도로안전시설점검
긴급자동차로서의 장치 경광등 부착
자동차 소유자의 성명 서울특별시성동도로사업소	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다.
2015 년 1 월 일
신청인	서울특별시성동도로사업소장 (서명 또는 인)
서울지방경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정받을 차량 사진 2매(전ㆍ후면)	수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인	서울특별시	성동도로사업소장	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.31>
긴급자동차 지정신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명 서울특별시 성동도로사업소장	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
신청 내용	자동차의 종류 중형특수	차명 고소작업	형식 KEH0528KSH085-1
자동차등록번호 98가1576	원동기 번호 315
용도 도로안전시설점검
긴급자동차로서의 장치 경광등 부착
자동차 소유자의 성명 서울특별시성동도로사업소	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다.
2015 년 1 월 일
신청인	서울특별시성동도로사업소장 (서명 또는 인)
서울지방경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정받을 차량 사진 2매(전ㆍ후면)	수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인	서울특별시	성동도로사업소장	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.31>
긴급자동차 지정신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명 서울특별시 성동도로사업소장	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
신청 내용	자동차의 종류 중형특수	차명 고소작업	형식 KEH0528KSH085-1
자동차등록번호 98가1578	원동기 번호 316
용도 도로긴급복구
긴급자동차로서의 장치 경광등 부착
자동차 소유자의 성명 서울특별시성동도로사업소	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다.
2015 년 1 월 일
신청인	서울특별시성동도로사업소장 (서명 또는 인)
서울지방경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정받을 차량 사진 2매(전ㆍ후면)	수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인	서울특별시	성동도로사업소장	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2012.5.31>
긴급자동차 지정신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	3일
신청인	성명 서울특별시 성동도로사업소장	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
신청 내용	자동차의 종류 중형화물	차명 고소작업	형식 KEH0528KSH085-1
자동차등록번호 98가1584	원동기 번호 319
용도 도로긴급복구
긴급자동차로서의 장치 경광등 부착
자동차 소유자의 성명 서울특별시성동도로사업소	생년월일 218-83-00303
주소 서울시 성동구 자동차시장실 41(용답동 250-14)
그 밖의 참고사항
「도로교통법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 긴급자동차의 지정을 신청합니다.
2015 년 1월 일
신청인	서울특별시성동도로사업소장 (서명 또는 인)
서울지방경찰청장	귀하
첨부서류
신청인 제출서류	1. 임대차계약서 사본 1부(자동차가 다른 사람의 소유인 경우에만 해당합니다) 2. 지정받을 차량 사진 2매(전ㆍ후면)	수수료 5,000원
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 자동차등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인	서울특별시	성동도로사업소장	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]