▢ 긴급구조통제단 각종 서식

1. 재난상황 보고서

2. 재난상황 총괄표

3. 지휘권 이양 협의서

4. 현장지휘소운영일지

5. 임무지정대장

6. 응급복구조치 상황

7. 응급구호조치 상황

8. 인명피해, 인명구조, 선박침몰, 교통두절, 그 밖의 사항

9. 동원발령요청서

10. 긴급구조관련기관 동원대장

11. 긴급구조관련기관 동원인원 현황

12. 긴급구조관련기관 동원장비 현황

13. 긴급구조관련기관 배치현황

14. 응급조치종사 명령서

15. 응급조치종사 확인서

16. 응급부담 명령서

17. 응급부담 확인서

18. 첨단장비동원대장

19. 전문기술인력 동원대장

20. 시민지원물품 접수현황 (장비)

21. 시민지원물품 접수현황 (소모품)

22. 장비불출대장

23. 소모품 불출대장

24. 자원봉사자 현황

25. 자원봉사자 배치현황

26. 구호물자 접수대장

27. 병원별 수용능력표

28. 사상자 이송현황

29. 사상자 조치현황

30. 지원금 지급신청서

<서식 1>-총괄, 대응계획 해당서식

재난상황 보고서

즉시 보고 제     호

수신:

시행일시:  2014. 9.   .    :               접수일시:

발신: 마포긴급구조통제단장	(서명 또는 인)

제목: 상암 월드컵경기장 화재발생 보고

1. 일시: 2014. 9.   .    :

2. 장소: 상암월드컵경기장(마포구 월드컵로 240(성산동 515))

3. 상황 개요(사고 원인)

- 상암 월드컵경기장 북문 관람석 B석 2층 흥분한 훌리건들의 방화로   화재발생

4. 피해상황

가. 인명피해:  80명(사망:  5명, 고립: 10명, 부상: 65명)

※ 별첨: 사망자ㆍ실종자 인적 사항

나. 재산피해 : 경기장내 관람석 등 2층 전소(6,680㎡)

다. 그 밖의 피해 : 경기장 관람석 상층부 그을음(3,300㎡)

5. 응급조치 사항

가. 조치사항 : 출동대 화재진압 및 인명검색 실시

나. 동원사항

- 인력: 253명(소방공무원 175, 경찰관: 55, 구청: 15명, 도시가스 4, 한전 4 )

- 장비: 27대( 소방18대, 경찰 3, 구청 2대, 도시가스2대, 한전2대)

6. 지원 및 협조사항

7. 향후 전망 및 대책

작 성 방 법

1. 사망자ㆍ실종자 인적사항은 붙임자료로 제출할 수 있습니다.

2. ⑤란부터 ⑦란까지는 필요한 경우에만 작성할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 2>-총괄, 대응계획 해당서식

재난상황 통보서

수신: 서울소방재난본부 상황실, 서울종합방재센터, 마포구청, 마포경찰서, 서울도시가스, 한국전력

서부지사, 제3537부대, 대한적십자사, kt신촌지사, 신촌연세병원, 리더스병원

시행일시: 2014.  .     :                           접수일시:

발신: 마포긴급구조통제단장	(서명 또는 인)

제목: 경의선 서강대역 화재 발생 통보

1. 일시: 2014.  .   .    :

2. 장소: 상암월드컵경기장(마포구 월드컵로 240(성산동 515))

3. 상황 개요(사고 원인)

- 상암 월드컵경기장 북문 관람석 B석 2층 흥분한 훌리건들의 방화로   화재발생

4. 피해상황

○ 인명피해 : 조사중

○ 재산피해 : 조사중

○ 그 밖의 피해

5. 응급조치 사항

○ 조치 사항 현재 시 화재진압 및 인명구조 작업 중

○ 동원 사항

- 인력 : 소방 175명

- 장비:  18대

6. 지원 및 협조 사항

- 2014년도 마포구긴급구조대응계획에 의거한 연락관, 인원 장비 지원

7. 향후 전망 및 대책

- 국가대항전 A 매치 경기로 관람인원이 5만이상 되어 다수 사상자가 발생, 응급의료소 설치

등 긴급구호가 필요함

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 3>-총괄, 대응계획 해당서식
재난상황 총괄표
(제1쪽)
2014년 4 월 30일 15:50 현재 장소(지역)명: 마포구 서강대로8안길22-1 경의선 서강대역
장소(지역별) 구분					지하2층	지하1층	지상1층 (2번출구 광장)
이재민	주택피해 주택피해 외 계			가구/명 가구/명 가구/명
인명	사망 실종(고립) 부상 계			5명 10명 65명 80명	사망 5명 고립10명	부상 25명	부상 40명
침수 면적	농경지 농경지 외 계			ha ha ha
건물	주요 건물	유실(流失)ㆍ전파(全破) 반파(半破) 침수		1동 동 동	전파 (6,680㎡)	그을름 (3,300㎡)
	계 피해액			동 75천만원	70천만원	5천만원
선박	동력		전파 반파	척/톤 척/톤
	무동력		전파 반파	척/톤 척/톤
	계 피해액			척/톤 천원
농경지	밭(유실ㆍ매몰) 논(유실ㆍ매몰) 계 피해액			ha ha ha 천원
농작물	밭작물 논작물 그 밖의 농작물 계 피해액			ha ha ha ha 천원
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 4>-총괄지휘부 해당서식

지휘권 이양 협의서

재난사고개요

발생 일시

2014.  .   .   :   경

발생 장소

상암월드컵경기장(마포구 월드컵로 240(성산동 515))

사고 원인

상암 월드컵경기장 북문 관람석 B석 2층 흥분한 훌리건들의 방화로

화재발생

피해 내용

○ 인명피해:   80명(사망 5 , 실종(고립) 10 , 부상 65)

○ 재산피해 : 부동산 6억 5천만원, 동산 1억

주요

조치 사항

응급조치 사항

화재발생 시 신속한 초기대응으로 화재진압 인명구조

현재 추가 인명검색 및 잔화 정리

부상자 인근병원으로 구급차 이송 사망자는 현장안치소에 안치

인력 및 장비 동원 사항

소방차량 18대 175명 현장활동 중

긴급구조지원기관 9개 기관 지원요청

향후 전망 및 조치 사항

추가 사망자 및 부상자 발생할것으로 예상되고, 고립 10명에 대한

신속한 구조작업 실시 중

「재난 및 안전관리 기본법 시행령」 제59조제2항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 현장지휘에 관한 업무를 지역본부장에게 이양합니다.

2014년   월   일

마포구긴급구조통제단장	(서명 또는 인)

서울특별시 긴급구조통제단장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 5>-각 부별 해당서식(총괄지휘부 최종취합 서식)-예시

긴급구조통제단 대원 임무 지정

○ 소속 : 총괄지휘부

(20   .    .    :    )

업무 성명	주임무	보조임무	근무장소	업무대행자
판영길	총괄지휘부 대응목표 및 전략결정	통제단장 보좌 및 언론브리핑	총괄지휘부 (텐트)	박주영
박주영	총괄지휘부 대응목표 및 전략 수립	긴급구조통제단 각부 현황 자료 취합	총괄지휘부 (텐트)	-
김건우	총괄지휘부 일지작성	상황변동사항 확인	총괄지휘부 (텐트)	-
문승렬	VIP 관리, 부장보좌	시장, 본부장	총괄지휘부 (텐트)	-
유상한	현장진행상황 파악	일지작성에 필요한 상황 파악 및 전파	총괄지휘부 (텐트)	-

확인자                부장                (인)

<서식 6>-각 부별 해당서식(대응계획부 최종취합 서식)

긴급구조통제단 현장지휘소 운영 일지

시 간	내 용(조치사항 등)	비 고
※현장상황별 시간을 기재	※ 현장 지휘관 주요 무전내용, 대내외적 조치사항, 자원 등 동원 사항, 현장상황판단회의, 작전회의 등 제반 모든 사항을 기재	연락처, 기타 참고사항 기재
15:30	상암월드컵경기장 화재발생 (지휘차 등 18대 출동)	총괄지휘부
15:35	지휘차로부터 현재 경기장 내에 80여명 고립 수보	총괄지휘부
15:38	지휘차를 통한 현장지휘소 설치	총괄지휘부
15:40	현장지휘팀장으로부터 대응 2단계 발령	총괄지휘부
15:37	마포상황당직관 전직원 비상발령 및 긴급구조통제단 가동 상황전파	총괄지휘부
15:38	마포상활당직관 긴급구조지원기관(유관기관) 비상연락망 가동	총괄지휘부
15:50	상암경기장 북문쪽 광장에 마포구 긴급구조통제단 설치	총괄지휘부
15:50	마포구긴급구조통제단장(서장) 도착 후 지휘권이양	총괄지휘부
15:55	상암대 팀장으로부터 완진 수보	총괄지휘부
15:58	마포구조대 지상2층 요구조자 28명 구조수보	총괄지휘부
16:00	신수대 지하 2층 요구조자 15명 구조, 서교대 지상1층 8명 구조수보	총괄지휘부
16:05	사망자 5명 현장영안소에 안치	총괄지휘부
15:05	마포구긴급구조통제단장(서장) 본부자 및 시장에게 현재 상황보고	총괄지휘부
16:10	마포경찰서 최성호 경감 등 55명(차량 3댸) 현장도착	총괄지휘부
16:12	마포구청, 마포보건소 15명 (청소차량 3대, 구급차량1대) 현장도착	총괄지휘부
16:13	119특수구조단 15명 (차량 3대) , 서대문소방서 20명(차량5대) 현장도착	총괄지휘부
16:15	한국전력(4명 2대), 서울도시가스(4명 2대), 현장 도착	총괄지휘부
16:15	통제단장 지원지관 연락관 및 출동대 소대장 상황판단회의 소집 및 실시	총괄지휘부
16:20	화재상황 언론 브리핑(대변인 소방행정과장, 보조 홍보교육팀장)	연락공보담당관
16:25	대한적십자사 현장도착(인원 25명, 차량 1대, 모포 80장, 생수 200병)	총괄지휘부
16:30	경기장내 비상전원 설치 및 도시가스 인입밸브 차단 완료(한전, 도시가스)	총괄지휘부
16:30	중상자 5명(세브란스병원 2명, 적십자병원3명) 이송 완료	총괄지휘부
16:35	경상자 60명(리더스병원 30명, 신촌연세병원 30명) 분산 이송 완료	총괄지휘부
16:40	지상2층 고립(실종자) 10명 구조완료	총괄지휘부

시 간	내 용(조치사항 등)	비 고
※현장상황별 시간을 기재	※ 현장 지휘관 주요 무전내용, 대내외적 조치사항, 자원 등 동원 사항, 현장상황판단회의, 작전회의 등 제반 모든 사항을 기재	연락처, 기타 참고사항 기재
16:40	통제단장 최종상황보고(본부장 및 시장에게)	총괄지휘부
16:45	최종 상황 언론브리핑(현장지휘대장)	총괄지휘부
16:50	마포구청, 코레일관계자, 마포경찰서에 현장 인수 인계(현장지휘대장)	총괄지휘부
17:00	통제단장 현장철수 명령 상황종료	총괄지휘부

마포구긴급구조통제단장           성명 :         (서명)

<서식 7>-긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 최종취합 서식)

마포긴급구조통제단

(제1쪽)

문서번호:

수신:                                    시행일시:

발신:	(서명 또는 인)

응급복구조치 상황

응급복구 조치기간:    년    월    일부터

년    월    일까지                      (    년    월    일     시 현재)

지역별

구분

조치

필요

상황

물량

도로

개소/m

교량

개소

하천ㆍ제방

개소/m

철도

개소/m

수리시설

개소

소규모시설

개소

통신

개소

그 밖의 물량

개소

계

개소

동원

포대류

장

인원

명

장비

대

계

조치

완료

사항

물량

도로ㆍ교량

개소/m

하천ㆍ제방

개소/m

철도

개소/m

수리시설

개소

소규모시설

개소

통신

개소

그 밖의 물량

개소

계

개소

동원

포대류

장

인원

공무원

명

예비군

명

민방위

명

군인

명

학생

명

그밖의 인원

명

계

명

불도저

대

트럭

대

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 8>-긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 최종취합 서식)

마포긴급구조통제단

(제1쪽)

문서번호:

수신:                                     시행일시:

발신: 기관명 및 담당자 성명	(서명 또는 인)

응급구호조치 상황

응급구호 조치기간:    년    월    일부터

년    월    일까지                      (    년    월    일     시 현재)

지역별

구분

장의(葬儀) 위로금

명/천원

인명구조

구조

현황

고립된 주민

개소/명

구조 완료

개소/명

구조 중

개소/명

구조율

%

동원

인원

공무원

명

경찰

명

민방위

명

군인

명

소방

명

그 밖의 인원

명

계

명

장비

선박

척

차량

대

헬리콥터

대/지구

중장비

대

군 장비

대

그 밖의 장비

대

계

대

이재민구호

수용

현황

공동

학교

개소/가구/명

교회

개소/가구/명

마을회관

개소/가구/명

그 밖의 장소

개소/가구/명

계

개소/가구/명

분산

인근 마을

개소/가구/명

이웃ㆍ친지

개소/가구/명

그 밖의 장소

개소/가구/명

계

개소/가구/명

수용 인원 계

개소/가구/명

귀가

개소/가구/명

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 9>-총괄지휘부 해당서식

동원발령 요청서

동원을 요청하는 대상기관명

마포경찰서, 마포구청, 마포보건소, 대한적십자사, 서울도시가스, 한국전력,

kt신촌지사

요청내용

동원일시

2014 년   월    일(  :  )

동원대상

인력:

장비:

물자:

기타:

동원지역

마포구 서강대로8안길 22-1 경의선 서강대역 2번출구 광장

동원사유

서강대역 대형화재 발생에 따른 동원요청

( 2014년도 마포구긴급구조대응계획에 의거)

「재난 및 안전관리 기본법」 제39조제1항 및 같은 법 시행령 제48조에 따라 동원(발령)을 요청하니 조치하여 주시기 바랍니다.

2014년     4월       일

마포구긴급구조통제단장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

<서식 10>-자원지원부 해당서식(총괄지휘부 대응계획부 최종취합 서식)

긴급구조관련기관 동원 현황

단체명	출동일시 (현장도착)	철수일시	출동인원,장비		지휘관 (성명)	연락관 (성명)	역할	비고
			인원	장비
마포경찰서	2014. . . :	마포경찰서장 별도지시 시	55	차량3대	최성호	김길동	현장주변 통제
마포구청	:	마포구청장 별도지시 시	10	차량3대 (청소차량)	김성현	최욱진	현장주변 청소 등
마포보건소	:	:	5 (의사1, 간호사2 기타2)	구급차1대	최연화	이사랑	사상자 중증도분류 및 병원이송
한국전력	:	:	4	2대	길상이	이돌이	현장전원차단 및 비상발전
서울도시가스	:	:	4	2대	김성욱	이찬진	역사내 인입밸브차단
대한적십자사	:	:	25	1대 (모포80장 생수200병)	한빛나	강도움	부상자구호 및 현장인원 물품제공

<서식 11>-현장지휘대. 자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

긴급구조관련기관 인원 현황

20  .    .    .

업무별 기관별	계	구 조	구 급	진 압	행 정	지원인력		기 타
마포소방서	84	14	21	48	50
119특수구조단	15	15
서대문소방서	20	7	3	10
마포경찰서	55					55
마포구청	10					10
마포보건소	5					5 (의사1, 간호사2 기타2)
한국전력	4					4
서울도시가스	4					4
대한적십자사	25					25
총원	222

<서식 12>현장지휘대. 자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

긴급구조관련기관 장비 현황

20    .   .   .

장비 기관별	계	지휘차	구조차	공작차	구급차	조명차	펌프차	탱크차	고가차	굴절차	화학차	중장비	굴삭기	행정차	기타
마포소방서	28	1	1	1	7		6	6	1	1				4
119특수구조단	3		1	1										1
서대문소방서	3		1		1		2	1
마포경찰서															3
마포구청															3
마포보건소					1
한국전력															2
서울도시가스															2
대한적십자사															1

<서식 13>현장지휘대, 대응계획부 해당서식(총괄지휘부 최종취합 서식)

긴급구조지원기관 배치 현황(현장투입)

연번	소 속 (구조대명)	구조대장	인원	배치장소	투입시간	철수시간	비고
	마포구조대	강상희	4	지상 1층	:	:	1차
	상암대	정상희	4	지상 2층	:	:	1차
	마포구조대	강상희	4	지상 3층	:	:	2차
	서교대
	염리대
	서대문구조대
	119특수구조단
	연희대

<서식 18> 자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

첨단장비 동원대장

연번	반입일시	소속(소유자)	장 비 명	장비용도	비 고
1	2014. 4. 30 17:00	서울도시가스	FID	도시가스 누설탐지

<서식 19> 자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

전문기술인력 동원대장

기관명	건축분야	토목분야	위험물분야	전기분야	가스분야	비고
한국전력				4
서울도시가스					4
마포구청	1	1

<서식 20>자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

시민지원물품 접수현황(장비)

연번	일 시	품 명	수량	지 원 자			비고
				성 명	주 소	전화번호
	2014. . . 16:00	1톤 트럭	1대	이영업	마포구 서강동 358-5	*************

<서식 21>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

시민지원물품 접수현황(소모품)

연번	일 시	품 명	수량	지 원 자			비고
				성 명	주 소	전화번호
	2014. . . :	생수	100병	이착한	마포구 신수동 100-5	*************
	2014. . . :	면수건	50장	최수건	마포구 대흥동 247-5	*************
	2014. . . :	면장갑	50장	나장갑	마포구 서강동248-156	*************

<서식 22>자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

장 비 불 출 현 황

20  .   .   .

연번	품 명	규 격	수량	수 령 자			비 고
				소 속	직 위	성 명
	안전모	쎄다	10	총괄지휘부	소방경	박주영
	통제콘	-	4개	현장지휘대	소방교	정용우
	휴대용 녹음기	소형	1	대응계획부	소방장	황영중
	확성기	-	1	현장지휘대	소방사	현준
	장화	-	5짝	대응계획부	소방장	주기돈
	무전기	TRS	2개	총괄지휘부	소방위	전정석

<서식 23>자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

소모품 불출 현황

연번	불출일시	품 명	수령자		비고
			소 속	성 명
	2014. . . :	안전장갑	소방위	정각현
	2014. . . :	방진마스크	소방위	이문선

<서식 24>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

자원봉사자 현황(구조,복구,봉사)

20  .     .      .

연번	성명	주 소	주민등록 번 호	소속단체	전화번호	비고
	최갑돌	마포구 신수동 224-5	*******2	대한적십자사	*************	봉사
	이현상		*******2	〃
	최승남			〃
	이찬진			〃
	오판화			〃
	이미술			〃
	김과학			〃
	최수학			〃
	나복구	마포구 서강동 253-999	*******1	개인	*************	복구 (트럭지원)

<서식 25>자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

자원봉사자 현장 배치 대장

연번	성 명	배치장소	배치시간	철수시간	활동임무	비고
	최갑돌	2번출구 광장	16:25	17:00
	이현상	2번출구 광장	16:25	17:00
	최승남	현장영안실	16:30	16:45
	이찬진	자원대기소	16:25	17:00
	오판화	자원대기소	16:30	17:00
	이미술	자원대기소	16:30	17:00
	김과학	자원대기소	16:25	17:00
	최수학	자원대기소	16:40	17:00

<서식 26>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

구호물자 접수대장

구분 기관명	계	천막 (조)	침구류 (점)	취사도구 (점)	의류 (점)	생필품 (점)	기 타	비 고
대한적십자사	280점	-	모포80점	-	-	생수200병

<서식 27>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식) 병원별 수용능력표
연번 (관리번호)	병원명	사상자 수용능력					비고
		긴급	응급	비응급	사망	계
1	세브란스병원	20	20	50	30
2	적십자병원	20	20	30	20
3	신촌리더스	5	5	10	-
4	신촌연세병원	10	10	20	-
5	한강성심병원	20	20	50	20
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

<서식 28>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식) 사상자 이송현황 문서번호 : 시행일 : 수 신 : 발 신 :
연번	성명	성별	연령(세)	주소	이송병원	사상자분류	사상자특징
	정현철	남	55	경기 파주시 와동동 247-5	세브란스	사망	질식
	김기옥	남	42	은평구 증산동 128-5	세브란스	사망	질식
	김영규	남	52	서대문구 남가좌동214-8	세브란스	사망	질식
	이재정	남	32	마포구 합정동 214-5	적십자	사망	소사
	김남영	여	61	경기도 고양시 일산서구 425동문@201동 1402호	적십자	사망	소사
	윤광현	남	24	파주시 금촌동 214-5	리더스	경상	단순연기흡입
	김진선	남	55	마포구 신수동 214-5	신촌연세	중상	연기흡입
	박영기	남	41
	이호은	여	38
	김혜란	여	29
	손주희	여	24
□작성자 : 소속 직급 성명 서명(인)
※ 사상자 분류는 사망·긴급·응급 및 비응급으로 구분 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

<서식 29>긴급복구부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)

사상자 조치상황

○ 사망자 : 총  5명 (남 :   4   ,여 :  1   )

- 안치상황

안치장소	사체수	성별		비고 (특징)
		남	여
계	5	4	4	현장안치후 이송
세브란스병원	3	3		현장안치후 이송
적십자	2	1	1	현장안치후 이송

- 사망자 명단

연번	성명	성별	연령	안치장소	비 고
	정현철	남	55	세브란스병원	신수구급이송
	김기옥	남	42	세브란스병원	염리구급이송
	김영규	남	52	세브란스병원	서교구급이송
	이재정	남	32	적십자병원	연희구급이송
	김남영	여	61	적십자병원	공덕구급이송

○ 부상자 : 총 80명 (남 : 40  ,여 :   40 )

- 부상자 명단(중상 7명. 경상 73명)

연번	성명	성별	연령	이송병원	비 고
1	신호경	남	23	한강성심병원	우측발 2도화상 (중상)
2	최연창	남	52	한강성심병원	좌측발 2도화상 (중상)
3	이성권	남	19	한강성심병원	흉부 2도화상 (중상)
4	용환섭	남	26	세브란스병원	좌측발목2도화상 (중상)
5	정재훈	남	66	세브란스병원	우측손목 2도화상 (중상)
6	김병수	남	42	적십자병원	우측발 2도화상 (중상)
7	조한우	남	52	한강성심병원	머리부분 2도화상 (중상)
8	채제문	남	47	리더스병원	단순연기흡입
9	박광근	남	36	신촌연세	좌측발목찰과상 (경상)
10	윤상일	남	31	신촌연세	우측손목열상(경상)
11	박창근	남	32	리더스병원	우측발찰과상(경상)
12	김성준	남	20	리더스병원	단순연기흡입
13	이종훈	남	35	리더스병원	단순연기흡입
14	정상운	남	65	리더스병원	좌측발목찰과상 (경상)
15	전송곤	남	20	신촌연세	우측손목열상(경상)
16	김광원	남	31	리더스병원	우측발찰과상(경상)
17	강동수	남	42	신촌연세	단순연기흡입
18	최영봉	남	23	리더스병원	우측팔목찰과상 (경상)
19	김은모	남	39	신촌연세	우측 발목열상(경상)
20	손무진	남	41	신촌연세	단순연기흡입
21	성경환	남	40	신촌연세	단순연기흡입

연번	성명	성별	연령	이송병원	비 고
22	유정하	남	26	리더스병원	우측손목열상(경상)
23	김건우	남	66	리더스병원	우측발찰과상(경상)
24	현준	남	42	리더스병원	단순연기흡입
25	김동욱	남	52	리더스병원	단순연기흡입
26	김영훈	남	47	신촌연세	좌측발목찰과상 (경상)
27	박광철	남	36	리더스병원	우측손목열상(경상)
28	김재숙	남	31	신촌연세	우측발찰과상(경상)
29	김상현	남	32	리더스병원	단순연기흡입
30	박병건	남	20	신촌연세	우측팔목찰과상 (경상)
31	이윤성	남	35	신촌연세	우측 발목열상(경상)
32	윤지연	남	26	리더스병원	단순연기흡입
33	박래훈	남	66	리더스병원	단순연기흡입
34	김양진	남	42	리더스병원	단순연기흡입
35	유관규	남	52	리더스병원	단순연기흡입
36	김현성	남	47	신촌연세	단순연기흡입
37	송희찬	남	36	리더스병원	우측팔목찰과상 (경상)
38	최환재	남	31	신촌연세	우측 발목열상(경상)
39	신지연	남	32	리더스병원	단순연기흡입
40	김은모	남	20	신촌연세	우측손등찰과상 (경상)
41	손무향	여	22	신촌연세	단순연기흡입
42	성경희	여	28	신촌연세	우측발목찰과상 (경상)

연번	성명	성별	연령	이송병원	비 고
43	신호연	여	66	리더스병원	우측손목열상(경상)
44	최연수	여	42	리더스병원	우측발찰과상(경상)
45	이성희	여	52	리더스병원	단순연기흡입
46	최상희	여	47	리더스병원	단순연기흡입
47	정재훈	여	36	신촌연세	좌측발목찰과상 (경상)
48	김병수	여	31	리더스병원	우측손목열상(경상)
49	조한경	여	32	신촌연세	우측발찰과상(경상)
50	채제진	여	20	리더스병원	단순연기흡입
51	박광숙	여	35	신촌연세	우측팔목찰과상 (경상)
52	윤상자	여	26	신촌연세	우측 발목열상(경상)
53	박창례	여	66	리더스병원	우측손목열상(경상)
54	김성희	여	42	리더스병원	우측발찰과상(경상)
55	이종희	여	52	신촌연세	단순연기흡입
56	정상진	여	47	신촌연세	단순연기흡입
57	전송경	여	36	리더스병원	좌측발목찰과상 (경상)
58	김광숙	여	22	리더스병원	우측손목열상(경상)
59	강동숙	여	24	신촌연세	우측발찰과상(경상)
60	최영희	여	32	리더스병원	단순연기흡입
61	김은영	여	28	신촌연세	우측팔목찰과상 (경상)
62	손진영	여	45	신촌연세	우측 발목열상(경상)
63	최현숙	여	60	리더스병원	단순연기흡입

연번	성명	성별	연령	이송병원	비 고
64	이호경	여	66	리더스병원	단순연기흡입
65	최숙자	여	42	신촌연세	단순연기흡입
66	이영희	여	52	리더스병원	좌측발목찰과상 (경상)
67	김상은	여	47	신촌연세	우측손목열상(경상)
68	정재희	여	36	신촌연세	우측발찰과상(경상)
69	김병숙	여	31	리더스병원	단순연기흡입
70	조한숙	여	32	리더스병원	우측팔목찰과상 (경상)
71	이상희	여	20	신촌연세	우측 발목열상(경상)
72	박광자	여	35	리더스병원	우측손목열상(경상)
73	윤상희	여	26	신촌연세	우측발찰과상(경상)
74	박연숙	여	66	신촌연세	단순연기흡입
75	김승희	여	42	리더스병원	단순연기흡입
76	이종란	여	52	신촌연세	좌측발목찰과상 (경상)
77	정란	여	47	리더스병원	단순연기흡입
78	전희예	여	36	신촌연세	우측팔목찰과상 (경상)
79	김경숙	여	24	신촌연세	우측 발목열상(경상)
80	강희연	여	33	리더스병원	단순연기흡입

<서식 30>자원지원부 해당서식(총괄지휘부 및 대응계획부 최종취합 서식)
지원금 지급신청서
									(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간	14일
신청인			성명 김 놀부					생년월일 55.12.03
			주소 마포구 신수동 100-5 대한연립 104호
참여 사항			기간 2014. . . : - :
			내용 1톤 트럭지원
			장비 등 1톤트럭
신청 보상금			금액 2만원
			산출근거 1일(8시간) 화물운송료 8만원(1만원/1시간)
긴급 구조활동 지원 내용			- 자발적인 트럭지원을 통한 물자 수송
「재난 및 안전관리 기본법」 제51조제3항 및 같은 법 시행령 제58조제2항에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
2014년 4 월 일
신청인						김 놀부(서명 또는 인)
지역통제단장(시ㆍ도 소방본부장 또는 시ㆍ군ㆍ구 소방서장) 귀하
첨부서류		지원금 산출근거 서류 1부								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]