재난취약가구 안전점검 및 정비사업 기초점검표

(강남구 00동)

연번	세대주 (성별)	주소	연락처	주거유형	취약가구유형	개선대상	개인정보 동의 여부
합계	가구수
1	홍길순(여)	대한로 3, 3층	************	월세	기초생활수급자	전기	기초생활수급자
2	홍길동(남)	한국로 3, 3층	333-3434	월세	차상위계층	가스	차상위계층
3	홍길자(여)	한국3길 2, 3층	666-6565	자가	독거노인	보일러	독거노인
4
5

※ 기초생활수급자, 생년월일, 주소, 연락처는 사전 작성(사회복지담당자 협조)

2016  년           월          일

점검자   직             성명          서명

안전복지서비스 관리카드

□ 가구현황	관리번호

대상 가구 기본 현황	세대주			세대주 성별
	연락처
	주 소
	국민기초생활보장수급자 대상				□ 유 (보장구분 : ) □ 무 (소득수준 : )
	주 거 유 형	□ 전세 □ 월세 □ 임대주택 □ 기타( )
	가 구 유 형	□ 일반세대 □ 노인세대 □ 장애인세대 □ 모자세대 □ 부자세대 □ 소년소녀가장세대 □기타( )
주거 시설 현황	층 수		지상 / 지하				연 면 적			㎡
	형 태		□ 단독주택 □ 다중주택 □ 다가구주택 □ 아파트 □ 연립주택 □ 다세대주택 □ 기타( )
	구 조		□ 철근콘크리트 □ 조적조 □ 철골 □ 목조 □ 기타( )
	전 기		□ 유 □ 무( )
	급 수		□ 상수도 □ 지하수 □ 기타( )
	난 방		□ 도시가스 □ LPG □ 석유 □ 연탄 □ 기타( )
	취 사		□ 도시가스 □ LPG □ 석유 □ 연탄 □ 기타( )
	재난취약		□ 유(잦은 침수지역 등 ) □ 무
재난 대응 여건	거주연령		□ 10세미만 □ 10~18세 □ 19~60세 □ 61세 이상
	대응능력		□ 정상 □ 지체장애 □ 정신장애 □ 고연령 □ 기타( )
	보호여건		□ 이웃 □ 관할 소방서 □ 관할 경찰서 □ 기타( )
기초 점검 결과	점검일자					점검자
	주택시설상태		□ 양호(정비 불필요) □ 불량(정비 필요)
	개선대상		□ 전기 □ 가스 □ 난방(보일러) □ 기타( )
	추가사항
기타 유의사항