기 본 간 호 매 뉴 얼

	열/린/마/음 ✱ 밝/은/병/원
	서울특별시 은평병원

차   례

1	기본 건강 사정	P1
2	활력징후(Vital sign) 측정	P2
3	개인 위생	P4
4	환자 이동(Lifting & Moving Patient)	P6
5	가운 및 소독 장갑 사용법	P8
6	섭취량과 배설량 측정(I&O)	P10
7	인공도뇨(Catheterization)	P11
8	관장(Enema)	P13
9	냉·온 요법	P15
10	투약	P18
11	정맥주사 요법	P21
12	약품 관리	P22
13	억제대 사용시 간호(Application of restraints)	P23
14	안전간호(낙상)	P25
15	욕창예방	P26
16	흡인시 간호	P28
17	흉부 물리 요법	P30
18	산소 요법	P32
19	기관절개 간호	P34
20	심폐소생술	P35
21	비위관 처치	P37
22	경관 영양	P38
23	위관루 영양	P39
24	방광 세척(Bladder irrigation)	P40
25	방광 훈련(Bladder Training)	P41
26	회음부 간호(Perineal care)	P42
27	요루(Cystostomy) 간호	P43
28	장루(Stoma) 간호	P44
29	인공항문(Colostomy) 간호	P45
30	결장루 세척	P46
31	상처 소독	P47

1. 기본 건강 사정

1. 목적

전체적인 건강상태 정도를 판정하기 위함이다.

2. 준비물품

간호정보조사지, 펜

3. 간호수행

1) 조사자는 대상자에게 자신의 직책과 이름, 담당 역할을 간략히 소개한다.

2) 편안하고 사생활이 보호될 수 있는 장소를 마련하고 보호자가 너무 많을 경우에는 환자에게 물어보아  남아있기를 원하는 보호자만 곁에 있도록 한다.

3) 건강력 조사를 실시할 때 일반적인 접근법은 다음과 같다.

비전문적인 용어 사용을 피하고 가능한 한 일반용어를 사용하도록 한다.

대상자의 이해 수준을 파악한다.

개방식 질문을 하고, 간단히 기록한다.

중요한 자료에는 표시를 해 둔다.

4) 일반적인 외모를 관찰한다.

5) 의식상태를 관찰한다.

6) 대상자의 주 호소를 파악한다. 대상자 자신이 포현한 말이나 행동 그대로 기록한다.

7) 현재의 건강문제 또는 치료를 요하는 문제와 이에 관련된 과거 치료과정을 연도순으로 기록한다. 건강    문제는 발생시기, 신체부위, 기간, 특성, 관련된 증상 및 징후(대상자의 표현), 완화 또는 악화요인,

빈도를 기록한다.

8) 과거 건강력을 조사한다. 대상자가 모르겠다고 답하면 없음이 아니라 “기억못함”이라고 기록한다.

9) 가족력을 기록한다. 복잡할때는 가계도를 그린다.

10) 대상자의 인구. 사회학적 자료 중  미비한 사항을 기록한다.

11) 활력징후, 키, 체중을 측정하고 필요하면 두위, 흉위, 복위를 함께 측정한다.

12) 문진이 끝나면 시진, 촉진, 청진법을 이용한 신체검진을 실시하고 필요한 내용을 추가로 문진한다.

2. 활력징후(Vital sign) 측정

1. 목적

신체 기능의 이상상태를 파악하여 질병의 진단과 치료에 도움을 주기 위함이다.

2. 준비물품

체온계, 소독솜, 초침시계, 혈압계, 청진기

3. 간호수행

액와 체온 측정

환자에게 체온 측정의 목적과 방법을 설명한다.

체온계를 소독솜으로 닦은 후 건조시킨다.

수은주가 35℃ 이하로 내려가 있는지 확인한다.

체온계의 수은주가 환자의 액와 중심부에 닿도록 한 후, 팔을 가슴 위에 올려놓고 어깨를 붙인다.

10분후 꺼내 눈높이에서 눈금을 읽고 35℃ 이하로 털어 소독솜으로 닦은 후 체온계통에 넣는다.

기록지에 체온을 기록한다.

맥박 측정

환자에게 맥박측정의 목적과 방법을 설명한다.

환자가 누운 자세에서는 팔을 바로 펴며, 앉은 자세에서는 팔꿈치를 90°로 굽혀서 손바닥이 아래       쪽을 향하도록 한다.

둘째, 셋째, 넷째 손가락을 요골동맥을 따라 맥박을 확인한 후 가볍게 누르듯이 놓는다.

맥박이 규칙적이고 정상이면 30초간 재서 2배를 불규칙한 경우에는 1분 동안 측정한다. 이때          맥박의 강도와 규칙성, 동맥벽의 탄력성을 같이 사정한다.

기록지에 맥박수, 규칙성, 강도, 동맥벽의 탄력정도를 기록한다.

호흡측정

호흡은 체온측정 시 함께 하는 것이 좋으며 이때 호흡의 깊이, 리듬, 규칙성, 흉곽의 대칭성,

호흡음 그리고 피부색과 얼굴 표정을 사정한다.

정상이면 30초 동안 측정해서 2배를, 호흡이 불규칙하거나 영아인 경우에는 1분간 측정한다.

기록지에 호흡수, 리듬, 깊이 등을 기록한다.

혈압 측정

환자에게 혈압측정의 목적과 방법을 설명한다.

팔은 심장위치와 같은 높이에서 손바닥이 위로 오도록 하며, 편안한 상태에서 측정한다.

커프에서 완전히 공기를 빼어 수은주가 ‘0’에 있는지 확인한다.

커프가 상완동맥을 완전히 덮고, 커프의 하단은 팔꿈치 안쪽의 2cm 까지 오도록 하며 벨브에

연결된 줄이 팔의 내면에 오면서 상완동맥과 평행이 되도록 감는다. 커프의 크기는 상박길이의 2/3가 적당하다.

맥박이 촉지되는 전박부위의 상완동맥위에 청진기를 댄다.

혈압계의 압력밸브를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200 mmHg 까지 올라가게 한다.

압력밸브를 서서히(2-4mmHg /sec) 풀면서 들리는 첫 박동 지점이 수축기압이며, 마지막으로

뚜렷한 소리가 들리는 지점이 이완기압이다.

⑧ 나머지 공기를 빨리 제거하고 커프를 풀어 환자를 편안하게 해준다. 만일 다시 측정할 경우에는

최소한 1-2 분이 지난 후 다시 측정한다.

3. 개인 위생

1. 목적

1) 일반 구강 간호

구강을 청결히 유지하여 건강한 치아를 보존하고, 식욕을 돋우며 기분을 상쾌하게 하기 위함이다.

2) 특별 구강 간호

구강의 청결 및 습기를 유지하여 감염을 예방하고 병변을 치료하기 위함이다.

2. 준비물품

1) 일반 구강 간호

칫솔, 치약, 물컵, 수건이나 휴지, 곡반, 필요시 빨대

2) 특별 구강 간호

트레이, 드레싱 세트, 구강 소독액(예: 과산화수소, 식염수, 히비탄, 보릭), 면봉, 설압자, 거즈나 솜, 곡반, 휴지, 윤활제, pen light

3. 간호수행

1) 일반구강간호

손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

환자에게 구강간호의 목적과 방법을 설명한다.

가능하면 침대에 앉은 자세를 취해준다. 앉을 수 없는 경우 상반신을 약간 올리고 환자의 고개를       옆으로 돌린 후 침상가로 오도록 한다.

턱 밑에 수건을 놓는다.

칫솔에 치약을 바른다(칫솔이 너무 단단하면 몇 분간 따뜻한 물에 담구어 부드럽게 한다)

턱 밑에 곡반을 댄다.

45°각도로 칫솔을 대고 칫솔의 바깥 끝 면을 잇몸 아래에 댄다. 칫솔질 한번에 치아 2-3개를

닦을수 있도록 한다.

잇몸 쪽에서 이관쪽으로 진동을 주면서 앞뒤로 칫솔을 움직인다.

치아의 내, 외 표면과 잇몸이 깨끗해질 때까지 반복한다.

어금니의 상면은 앞뒤로 짧게 문질러서 깨끗이 한다.

환자에게 혀를 내밀게 하고 칫솔을 혀의 길이에 직각으로 놓고 솔 끝을 가볍게 누르면서 혀

끝 쪽으로 솔질을 한다.

곡반의 오목한 면이 환자의 턱밑에 가게 한 후 물로 입안을 헹구도록 한다.

필요하면 칫솔질과 헹굼을 여러번 반복한다.

곡반을 치우고 수건으로 턱과 입을 닦아준다.

면봉에 윤활제를 묻혀 입술에 발라준다.

환자를 편안하게 해주고 사용한 물품을 닦아서 보관한다.

2) 특별구강간호

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

환자에게 구강간호의 목적과 방법을 설명한다.

무의식 환자는 베개를 빼고, 고개를 옆으로 돌려준다. 이 체위는 입에서 분비물이 자연스럽게 흘러나오도록 하여 기도흡인을 예방한다.

턱 밑에 수건을 대준다.

의식이 없는 경우에는 턱을 조심스럽게 아래로 잡아당긴 후 거즈로 싼 설압자를 이용하여 입을 벌린다.

Forcep을 이용하여 솜(무의식 환자는 거즈)에 구강 소독액을 묻혀 이와 잇몸, 혀를 골고루 닦아준다.

구강안을 Pen light 로 비추어 솜이 남아 있는지 확인 후 입 가장자리를 닦아준다.

입술이 건조해지는 것을 막기 위해 면봉으로 윤활제를 발라준다.

환자를 편안하게 해주고 물품을 정리한다.

기록지에 구강상태(잇몸의 색, 출혈유무, 염증, 냄새, 병변 등)를 기록한다.

3) 회음부 간호

손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

환자에게 회음부 간호의 목적과 방법을 설명한다.

스크린이나 커텐을 치고 사생활을 보호해준다.

회음부를 노출시키고 둔부 밑에 방수포를 깐다.

똑바로 누워 무릎을 구부리고 양쪽 다리를 벌린 자세를 취하도록 한다.

처방된 따뜻한 소독용액에 적신 솜으로 대음순을 위에서 아래로 닦는다.

한번 사용한 소독솜은 버린다.

대음순과 소음순 사이를 씻기 위해 음순을 벌려 좌우를 각각 위에서 아랫방향으로 닦은 후

소음순을 닦는다.

마른 솜으로 회음부를 닦아 건조시킨다.

유치도뇨관을 가지고 있으면 매일 시행하며 요도 주의의 피부상태를 관찰하고 필요시 피부

보호용 연고를 바른다.

물품을 정리하고 환자에게 편안한 자세를 취해준다.

시행시간, 회음부상태, 분비물의 양, 색, 냄새, 환자의 반응 등을 사정하여 기록한다.

4. 환자이동(Lifting&Moving Patient)

1. 목적

장기 입원생활에서 오는 합병증을 예방하기 위함이다.

최적의 편안한 체위를 유지하여 안전감을 제공하기 위함이다.

제한된 범위내에서 환자가 스스로 체위 변경시 돕기 위함이다.

체위 변경시 환자가 자신감을 갖게 하기 위함이다.

환자의 이동을 용이하게 하기 위함이다.

2. 준비물품

간호정보 조사지

3. 간호수행

1) 침상 위쪽으로 옮기기

- 환자가 혼자일 때

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

환자는 똑바로 누워 양팔로 참상 난간을 잡는다.

환자가 무릎을 세운 채 발에 힘을 가하여 침요를 밀어내듯이 올라갈 때, 간호사는 환자의 어깨와       엉덩이 밑에 손을 넣어 침상머리로 같이 올린다.

필요시 베개를 무릎 밑에 고여준다.

환자의 안전을 위해 침상 난간을 올린다.

- 환자가 스스로 할 수 없을 때

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

두명의 간호사가 환자의 어깨와 엉덩이 밑으로 서로 손을 맞잡고 올리거나 반 홑이불을 맞잡고        끌어 올린다. 필요시 베개를 무릎 밑에 고여 준다.

환자의 안전을 위해 침상난간을 올린다.

2) 똑바로 누운 자세에서 옆으로 누운 자세로 옮기기

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

왼쪽으로 돌릴 때에는 환자를 침상 오른쪽으로 옮긴다.

왼발위에 오른발을 얹고 왼팔은 가슴위에 올려 놓는다.

한명의 간호사는 환자의 오른쪽 어깨와 엉덩이를 침상 건너편에 서 있는 간호사와 함께 맞잡는다.

환자의 척추를 일직선으로 유지하여 통나무를 굴리듯이 돌린다.

환자의 오른팔 밑과 무릎사이에 베개를 대주어 편안감을 유지해준다.

환자의 안전을 위해 침상 난간을 올린다.

3) 침상에서 다리를 늘어뜨린 자세로 옮기기

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

침상을 편편하게 만들고 침상 난간을 올린다.

똑바로 누운 자세에서 환자의 엉덩이가 침상머리의 꺾이는 부분에 오도록 자세를 취해준다.

침상머리를 45°정도 올린다.

간호사는 가까이 있는 환자의 어깨를 지지하면서 멀리 있는 환자의 대퇴부를 위에서 아래로 감싸 쥔다.

간호사가 서 있는 방향으로 환자를 돌리면서 환자의 다리를 침상가로 내려뜨린다.

준비된 발 받침대위에 올려놓고 원하면 신발을 신겨준다.

필요시 환자를 지지해 주면서 옆에 있어준다. 현기증, 창백, 홍조, 피곤한 증상이 있는지

확인하고, 이상시에는 즉시 침상에 눕히고 혈압측정을 하며 상태보고를 한다.

4) 침상에서 (바퀴)의자로 옮기기

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

침상을 편편하게 만들고 침상 난간을 올린다.

똑바로 누운 자세에서 환자의 엉덩이가 침상머리의 꺾이는 부분에 오도록 자세를 취해준다.

침상머리를 45°정도 올린다.

간호사는 가까이 있는 환자의 어깨를 지지하면서 멀리 있는 쪽 환자의 대퇴부를 위에서 아래로

감싸 쥔다.

간호사가 서 있는 방향으로 환자를 돌리면서 환자의 다리를 침상가로 내려뜨린다.

준비된 발받침대위에 올려놓고 원하면 신발을 신겨준다.

(바퀴)의자는 옆에 놓고 바퀴를 고정시키며 발 받침대를 옆으로 접는다.

간호사는 양발을 벌린 자세에서 환자와 마주보고 선다.

환자의 양손을 간호사의 양 어깨에 올려놓는다.

간호사는 양손으로 환자의 팔 밑 늑골 부위를 지지한다.

환자가 발을 병실 바닥에 내려놓으면서 설 수 있도록 돕는다.

간호사의 발을 대상자의 방과 하나씩 엇갈리게 재빨리 위치를 바꾼다.

환자의 몸 뒤쪽이 바퀴의자에 닿을 때까지 천천히 돌려준다.

환자를 (바퀴)의자에 앉힌다.

발 받침대를 내리고 환자의 발을 올려놓는다.

5) 침상에서 이송침대로 옮기기

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

침상 옆에 이송침대를 붙이고 바퀴를 안전하게 공정시킨다.

환자 스스로 이동이 가능한 경우에는 먼저 엉덩이를 움직여 옮긴 후 어깨, 다리의 순으로 옮기게  하며, 환자 어깨, 허리와 엉덩이 등을 동시에 미끄러지듯이 옮긴다.

이송침대로 옮겨오면 베개를 베어주고 홑이불을 덮어준다.

환자의 안전을 위해 안전벨트의 부착 또는 난간을 올려준다.

이송침대 사용 시 항상 환자의 머리쪽을 밀어 발치가 앞을 향하게 한다.

6) 걸을 수 있게 도와주기

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

똑바로 누운 자세에서 환자의 엉덩이가 침상머리의 꺾이는 부분에 오도록 자세를 취해준다.

침상머리를 45° 정도 올린다.

간호사는 가까이 있는 환자의 어깨를 지지하면서 멀리 있는 쪽 환자의 대퇴부를 위에서 아래로

감싸 쥔다.

간호사가 서 있는 방향으로 환자를 돌리면서 환자의 다리를 침상가로 내려뜨린다.

환자가 걷기 전에 균형을 유지하면서 서는 연습을 한다.

걷는 것처럼 한발을 올렸다 내린 후 다른 발을 올렸다 내린다.

환자가 균형을 잘 유지하면 나란히 서서 한손으로 환자 팔의 팔꿈치 밑을, 다른 손으로 환자의

등 뒤를 감싸면서 설 수 있도록 지지해준다.

5. 가운 및 소독장갑 사용법

1. 목적

1) 가운착용

간호사로부터 환자를 보호하고 전염성 환자와 접촉할 때 유니폼이 감염성 물질에 오염되는 것을 막기 위함이다.

2) 소독장갑 착용

간호사의 감염 가능성을 줄이고 드레싱 교환시 미생물 전달을 예방하며 다른 환자에게 전염을 일으킬 수 있는 미생물에 오염되는 것을 방지하기 위함이다.

2. 준비물품

1) 가운착용

깨끗한 가운(외과적 무균술에서는 멸균 소독된 가운)

2) 소독장갑 착용

소독장갑

3. 간호수행

1) 깨끗한 가운 착용방법

손을 충분히 씻는다.

필요하면 마스크를 착용한다.

가운을 집어 바닥이나 오염된 장소에 닿지 않도록 편다.

가운 속으로 손을 집어넣어 당기면서 팔을 끼운다.

목의 끈을 묶는다.

뒷자락이 잘 여며지도록 허리끈을 뒤에서 묶는다.

필요하면 장갑을 낀다.

2) 오염된 가운 벗기

장갑은 벗어서 용기에 넣는다.

가운의 허리띠를 풀어 옆으로 늘어뜨린다.

목의 끈을 풀고 가운이 어깨를 걸치도록 한 후 가능한 한 바깥부분이 닿지 않도록 내린다.

가운 안쪽에서 손을 움직여 소매를 내린다.

안쪽에서 어깨 솔기를 두 손으로 잡고 가운을 붙든 후 손을 모은다. 깨끗한 안쪽이 바깥으로

나오도록 한쪽 어깨를 위로해서 뒤집는다.

가운을 말아서 용기에 넣는다.

전염성 물질에 손이 오염되었으면 손을 씻는다.

마스크를 벗어서 용기에 넣는다.

손을 씻는다.

3) 장갑 착용

필요시 마스크를 착용하며 손은 씻은 후 건조시킨다.

왼손으로 오른손 장갑 손목의 접힌 부분 즉, 커프를 잡아 올리면서 오른손을 장갑 안으로

집어넣는다.

장갑을 낀 오른손으로 왼쪽 장갑의 커프 밑에 네 손가락을 넣고 왼손을 장갑 안으로 집어넣는다.

가운을 입었을 때는 소매 끝을 덮도록 장갑을 올린다. 가운을 입지 않았다면 손목 위까지

잡아당긴다.

4) 장갑 벗기

장갑의 손목 앞부분을 잡고 안쪽이 바깥쪽으로 뒤집혀지도록 벗되 장갑 낀 손으로 뒤집어진

장갑을 잡고 있는다. 오염된 장갑의 바깥쪽이 손목이나 손의 피부에 닿지 않도록 한다.

먼저 벗은 장갑은 안쪽이 바깥으로 나오도록 뒤집으면서 벗는다.

장갑 낀 손가락은 뒤집어진 장갑을 잡고 있는다.

벗은 쪽 손가락을 장갑 안쪽에 넣는다. 벗은 손에 오렴된 장갑의 바깥쪽에 닿지 않도록 한다.

손가락을 바깥쪽으로 향해 당기면서 뒤집어 벗는다. 이때 먼저 벗은 장갑이 두 번째 장갑 안으로       들어가도록 한다.

벗은 손이 깨끗한 장갑의 안쪽만 닿도록 장갑을 제거하고 완전히 뒤집어서 용기에 넣는다.

손을 잘 씻는다.

6. 섭취량과 배설량 측정(I&O)

1. 목적

체내에서의 수분이동과 조절기능을 파악하기 위함이다.

투여되는 약(이뇨제, 항고혈압제, 뇌압하강제, 강심제, steroid 제 등) 이 신체에 미치는 효과를 파악하기 위함이다.

계속적인 배액 처치를 할 경우 정확한 배액량을 측정하기 위함이다.

하루에 섭취되는 열량, 수분량, 수액량과 그에 따른 배설량을 평가하여 영양상태를 파악하기 위함이다.

2. 준비물품

수분섭취 배설량 기록표, 대소변기, 소변량 측정용기, 깔때기, 계량컵, 필요시 저울, 기저귀, 채뇨 비닐주머니

3. 간호수행

환자에게 목적과 방법을 설명한다.

섭취량 측정방법

배설량 측정방법

● 소변

남자의 경우는 소변기에 직접 배뇨하고 여자의 경우는 변기에 소변을 받아 눈금이 있는 용기로          측정하여 기록한다.

대변과 함께 보는 경우는 소변량을 추정하거나, 어려운 경우는 횟수를 기록한다.

유치 도뇨관을 가지고 있는 경우에는 배설된 양을 기록한다.

소아나 실금 환자의 경우 기저귀의 무게를 미리 측정하여 배뇨 후에 기저귀의 무게를 뺀다.

이불에 실금을 할 경우 횟수를 기록한다.

● 대변 : 횟수를 기록한다.

4) 섭취량과 배설량의 총량은 합산하여 기록한다.

소변과 대변의 색깔, 양, 상태 등의 변화가 있을 경우 간호기록지에 기록한다.

섭취량과 배설량의 불균형이 있는 경우 간호기록지에 기록한다.

섭취량과 배설량 기록표를 침상가에 놓고 환자나 보호자에게 구강섭취량 기준표를 이용하여

작성법을 교육한다.

7. 인공도뇨(Catheterization)

1. 목적

1) 단순도뇨

환자가 소변을 보지 못할 때 방광을 비우기 위함이다.

검사를 위해 무균적으로 소변을 채취하기 위함이다.

잔뇨량을 측정하기 위함이다.

실금으로 인한 수술부위의 오렴을 방지하기 위함이다.

2) 유치도뇨

방광의 세척이나 투약을 위함이다.

무의식이나 척추손상 환자의 요정체를 예방하기 위함이다.

수술시 방광의 손상을 방지하기 위함이다.

실금 환자의 경우 실금으로 인한 피부손상을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

1) 단순도뇨

드레싱 세트, Nelaton catheter, 소독솜. 윤활제(생리식염수나 소독된 젤리) , 소독장갑, 검사용기,

스크린이나 커텐

2) 유치도뇨

Foley set(10cc 주사기, Kelly, 증류수, bowl 2개, 소독솜) Foley catheter(14-18Fr.), 소독수, 생리식염수 또는 윤활제, urine bag, 소독장갑, 반창고, 스크린

3. 간호수행

1) 단순도뇨

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

(드레싱 세트에 소독솜을 담는다. 이때 필요한 물품 준비시 오염되지 않도록 한다.)

준비된 물품을 침상가로 가지고 가서 환자를 확인한 뒤 목적과 방법을 설명하여 환자의 협조를        구한다.

스크린이나 커텐을 쳐서 사생활을 지켜주며 똑바로 누워 무릎 굽히고 다리를 벌리게 한다.

(Dorsal recumbent) 남자의 경우 똑바로 눕게 하고 회음부만 노출시킨다.

드레싱 세트를 환자의 벌린 다리 사이에 놓고 움직이지 않도록 주의한다. 드레싱 세트를 열어

소독포의 한쪽 끝이 환자의 둔부 밑에 깔리도록 하여 소독부위를 마련한다. 무균술을 지키면서 소독   장갑을 낀다.

왼손의 엄지와 검지로 음순을 벌려 요도를 노출시킨다. 소독솜으로 양편 대음순, 소음순, 요도의       순으로 위에서 아래로 닦아 낸다. 이때 장갑이 오염되지 않도록 하고 소독솜을 한번만 사용하고       버린다. 남자의 경우 음경을 45°각도로 올리고 표피를 잡아 내린다. 소독솜으로 요도부위를 3-4회       닦아 내린다.

카테터 끝에 윤활제를 바른 후 오른손으로 카테터의 끝으로부터 약 10-12cm 되는 곳을 오염되       지 않도록 쥐고 조심해서 삽입한다. 소변이 흘러나오면 카테터가 방광에 도달했음을 의미하나         1-2cm 더 삽입한다. 엄지와 검지 사이에 카테터를 끼고 고정시킨다.

필요시 검사물을 채취한다. 3-4cm 흐르게 한 후 소독된 검사물 용기에 직접 받는다.

소변이 더 이사아나오지 않으면 소변이 흐르지 않도록 카테터를 꼭 누르고 조심해서 뽑는다.

사용한 물품을 정리하고 환자가 편안한 자세를 취하도록 해준다.

배뇨시간, 배뇨량, 양상, 검사물과 환자의 반응을 사정하여 기록한다.

2) 유치도뇨

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

(Foley set 안의 bowl 중 하나는 소독된 증류수를 붓고, cotton ball이 있는 쪽에는 소독수를 붓는다.)

물품을 침상가로 가지고 가서 환자를 확인한 뒤 목적과 방법을 설명하여 환자의 협조를 구한다.

스크린이나 커튼을 쳐서 사생활을 지켜준다.

윗 침구를 걷은 후 여자 환자는 Dorsal recumbent position, 남자는 앙와위를 취해준다.

Foley set를 펴고 소독장갑을 낀다.

소독된 증류수로 balloon 을 확인한다.

왼쪽 엄지와 검지로 음순을 벌려 요도를 노출시킨다.

소독액을 적신 소독솜을 집어 요도구를 위에서 아래, 밖에서 안으로 닦는다.

음순을 벌린 채 오른손으로 Foley 카테터 그대로를 집어 생리식염수나 윤활제를 묻힌 뒤

카테터의 끝을 요도구에 삽입한다.

카테터가 방광내에 도달했으면 준비된 주사기에 소독된 증류수를 주입하여 ballooning 을 시킨다.       약간 잡아 당겨 보아 방광안에 안전하게 삽입되어 있는지 확인한다.

필요시 검사물을 채취한다.

Foley 카테터와 urine bag을 연결시키고 장갑을 벗는다.

카테터가 당겨지지 않도록 여자의 경우 대퇴부에, 남자의 경우 음경과 고환 각도에 열공이 생기지       않도록 하복부 한쪽에 여유를 두어 고정시킨다.

urine bag은 침상보다 낮게 위치하도록 하고 배출관이 꺾이지 않도록 해준다.

사용한 물품을 정리하고 환자가 편안한 자세를 취하도록 해준다.

유치 도뇨시간, 소변의 양, 양상, 색 등과 환자의 반응을 사정하여 기록한다.

3) 자연배뇨를 돕는 법

개인적인 분위기를 만들어 준다.

거동이 가능하면 침상 위에서라도 소변을 볼 때 취하는 자세대로 해보게 한다.

하복부를 마사지한다.

더운 물주머니를 하복부에 대어 준다.

수분을 제한할 필요성이 없으면 환자에게 물을 먹도록 권한다.

물 흐르는 소리를 듣게 해 준다

변기를 따뜻하게 하여 대어주고 회음부에 소량씩 따뜻한 물을 부어 흘러내리게 한다.

8. 관장(Enema)

1. 목적

직장내 용액을 주입시켜 장을 팽창시키거나 장점막을 자극하여 연동운동을 일으켜 배변을 유도하기 위함이다. 수술, 분만과정, 진단시 장을 비위기 위함이다.

2. 준비물품

관장통, 직장튜브, 물온도계, 수용성 윤활제, 장갑, 휴지나 거즈, 변기, 방수포, 반홑이불, 걸대, 스크린이나 커텐, 비누액, 관장의 종류에 따라 비누액, 글리세린, 식염수, 약품 등

3. 간호수행

1) 비누액 관장

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

환자에게 목적과 방법을 설명하고 협조를 구한다. (원인을 모르는 복통이 있는 경우에는 시행하지 않는다)

커텐이나 스크린을 친다.

윗 침구를 덮어주고 둔부 밑에 방수포와 그 위에 반 홑이불을 깐다.

학령기 및 성인 환자는 오른쪽 다리를 굴전시켜 좌측위를 취하거나 Sim‘s 체위를 취하게 한다.

영아와 학령기 이전 아동은 주로 와위를 취한다.(좌측위는 S자상 결장이 직장보다 낮아져 S자상 결장   과 하행결장으로 중력에 의한 용액주입이 용이하며 오른쪽 다리를 굴절시키는 것은 항문의 노출을

충분히 할 수 있다.)

장갑을 끼고 배액관과 직장튜브를 연결한다.

직장관에 관장액을 통과시킨 후 조절기로 잠근다.

직장관 끝에 성인은 5-8cm, 소아는 2-5cm, 정도의 윤활제를 바르고 환자의 둔부를 노출시킨다.

환자에게 입을 벌리게 하고 숨을 내쉬게 하면서 직장관을 항문 속으로 배꼽을 향하여 삽입한다.

▶ 성인: 7.5cm

▶ 소아: 5-7.5cm

▶ 영아: 2.5-3.7cm

⇒ 심호흡은 괄약근을 이완시키며 배꼽을 향하여 넣는 것은 직장의 방향에 따라 관이 들어갈 수 있도록 해준다.

관장통의 높이는 직장보다 성인은 30-45cm, 영아는 7.5cm 정도 높게 건다.

환자에게 구강호흡을 하게하며, 조절기를 풀면서 관장액을 서서히 주입한다.

(1000cc 주입시 10-15분정도 소요) 장내에 들어가는 용액의 압력은 장으로 들어가는 용액의 속도가   빠를수록 높아지고, 높은 압력으로 주입시 복통을 유발하므로 서서히 주입한다. 또한 구강호흡은

복부근육을 이완시키고 용액을 잘 보유시킨다. 용액이 들어가는 동안 복부경련이나 배변감을 호소하   면 조절기를 잠그고 관장통을 낮추었다가 증상이 가라앉은 후에 다시 용액을 천천히 주입한다.

관장액이 조금 남은 상태에서 조절기를 잠그어 결장으로 공기가 들어가 불편감을 초래하는 것을      예방한다.

휴지나 거즈로 항문을 막으면서 직장관을 서서히 뺀다.

약 10분 정도 참게 하거나 변의를 강하게 느낄 때는 배변할 수 있도록 한다.

변기를 대 주거나 화장실 가는 것을 도와준다.

환자를 편안히 해주고 침상을 정리한다.

물품을 정리한다.

환자의 상태를 사정하고 관장시간과 날짜, 관장의 종류, 배출물의 색깔, 양상, 양과 환자의 반응       등을 기록한다.

구 분	성인	청소년기	학령기	유아기	영아
관장액의 양(cc)	700-1000	500-700	300-500	250-300	250 이하
온도	40-43℃			37.7℃
튜브의 굵기	22-30 Fr		14-18 Fr		12 Fr

2) 식염수 관장(Saline enema)

“비누액 관장” ⑬번까지의 절차를 수행한다.

10-15 분 후에 관장통을 침상 아래로 내려놓아 되돌아오는 용액의 양과 내용물을 확인한 후 버림

다시 식염수를 통에 채우고 천천히 올리고 내려서 버리는 동작을 반복한다.

직장관을 뺀 후 변기를 대어준다.

환자의 상태를 사정하고 관장시간과 날짜, 관장의 종류, 배출물의 색깔, 양상, 양과 환자의 반응       등을 기록한다.

3) 글리세린 관장(Glycerin enema)

50cc 관장용 주사기에 글리세린과 미온수를 1:1 의 비율로 섞어 준비한다.

비누액 관장과 같은 절차를 수행한다.

4) 정체관장(Retention enema)

시행전에 소변을 보게 한다.

“비누액관장” ⓵~⑭번까지의 절차를 수행한다. 관장액의 온도와 직장튜브의 굵기는 비누액 관장과       동일하며 관장액의 양은 처방된 양으로 한다.

약 30분 정도 참게 한다.

변기를 대어주거나 화장실을 사용하도록 한다.

환자를 편안히 해주고 침상을 정리한다.

물품을 정리한다.

환자의 상태를 사정하고 관장시간과 날자, 관장의 종류, 배출물의 색깔, 양상, 양과 환자의 반응       등을 기록한다.

5) Finger enema

환자에게 목적과 방법을 설명하고 협조를 구한다.

스크린이나 커텐을 치고 방수포를 깐다.

환자를 좌측 Sim‘s 체위를 취해준다.

장갑을 끼고 검지에 윤활제를 바른다.

검지를 항문에 부드럽게 넣고 배꼽방향으로 움직인다.

대변주위를 부드럽게 마사지하여 딱딱한 덩어리가 깨지도록 한다.

대변이 항문주위로 모이게 하여 조각으로 제거하거나 환자가 배변을 원하면 변기를 대어준다.

환자를 편안히 해주고 침상을 정리한 후 손을 씻는다.

환자의 상태를 사정하고 관장시간과 날자, 관장의 종류, 배출물의 색깔, 양상, 양과 환자의 반응 등을 기록한다.

9. 냉·온 요법

1. 목적

1) 열요법

감염부위의 화농을 촉진시키기 위함이다.

근육강직으로 인한 동통과 근경련을 감소시키기 위함이다.

혈액순환을 촉진시킴으로써 울혈이나 부종을 완화시키기 위함이다.

저체온을 정상체온으로 올리기 위함이다.

신체를 따뜻하게 하여 편안하게 해주기 위함이다.

2) 냉요법

체온을 내리기 위함이다.

통증을 감소시키기 위함이다.

출혈시 혈관을 수축시키기 위함이다.

염증과 화농을 예방하거나 지연시키기 위함이다

타박상이나 관절 염좌시 변색이나 부종을 완화시키기 위함이다.

2. 준비물품

1) 열요법

더운물 찜질 : 찜질 수건, 방수포, 더운물(43.3~48.9℃), 물온도계

침수법 : 소독대야, 방수포, 처방용액(40.5~45℃의 식염수)

더운물 주머니 : 더운물(46~52℃), 물주머니, 주머니 싸개, 물온도계

2) 냉요법

찬물 찜질 : 얼음조각을 담은 대야(15.5~21℃), 찜질수건, 방수포, 수건, 스크린이나 커텐

알콜 스폰지 목욕 : 물(32~37℃)이 담긴 대야, 70%알콜, 더운물 주머니, 얼음주머니, 수건 2장, 환의     1벌, 방수포, 반홑이불, 체온계, 담요, 스크린이나 커텐

얼음주머니 : 얼음주머니, 얼음, 얼음주머니 싸개, 체온계

3. 간호수행

1) 온요법

● 더운물 찜질

손을 씻고 필요한 물품을 준비한 후 환자를 확인하고 목적과방법을 설명한다.

필요시 환자의 사생활 보호를 위해 커텐이나 스크린을 친다.

찜질하기 좋은 자세를 취하도록 돕고 지정된 부위 밑에 방수포를 깐다.

찜질을 대기 전에 피부 발적이나 자극 증상이 있는지 확인한다.

43.3~48.9℃정도의 물에 찜질 수건을 담가 꼭 짜서 들었다 놓았다 하면서 지정된 부위에 놓는다.

매 15분마다 찜질 수건을 교환하여 발적이 나타나는 경우에는 곧 멈춘다.

찜질 부위의 피부상태를 지속적으로 관찰하고 처치가 끝나면 피부를 부드럽게 말려준다.

사용한 물품을 정리하고 시간, 찜질부위 및 소요시간, 물 온도, 피부 상태 등을 기록한다.

● 침수법

더운물 찜질 ①~④번까지 수행 후 방수포 위에 소독대야를 놓고 처방용액의 온도를 확인한다.

지정된 부위를 20~40분간 담근 후 물기를 말리고, 열린 창상인 경우에는 드레싱을 한다.

사용한 물품을 정리하고 시간, 부위 및 소요시간, 처방용액, 온도, 드레싱, 창상의 상태, 적용 효과      등을 기록한다.

● 더운물 주머니(Hot bag)

손을 씻고 더운물을 물온도계로 온도를 잰 후 준비한다.

물주머니가 새는 곳이 없는지 확인 후 필요한 양의 물을 물주머니에 붓는다.

주머니를 평평한 곳에 놓고 주머니 입구까지 물이 올라오게 하여 공기를 뺀다.

물주머니의 마개나 조절기를 잠그고 주머니 겉의 물기를 닦아 낸다.

물주머니를 거꾸로 들고 흔들어 보아 새는 곳이 없는지 확인한다.

물주머니를 싸개에 넣고 안전하게 잡아 맨다.

더운물 주머니를 적용 전에 피부상태를 관찰하고 지정된 부위에 대주며, 계속하는 경우에는      매 2시간마다 교환하여 준다.

시간, 부위, 물온도, 피부상태 등을 사정하여 기록한다.

2) 냉요법

● 찬물 찜질

손을 씻고 필요한 물품을 준비, 환자를 확인하고 목적과 방법을 설명한다.

환자의 사생활 보호를 위해 스크린이나 커텐을 치고 지정된 부위 밑에 방수포를 깐다.

얼음이 담긴 대야 을 붓고 흔들어 빨리 차가워지게 한다.

찜질 수건을 찬물에 담갔다가 꼭 짠 후 지정된 부위에 대준다.

순환장애와 감각장애 증상을 관찰하면서 15~20분 동안 매 2~3분마다 찜질 수건을 갈아준다.

처치가 끝나면 피부를 깨끗하게 말려주고 편안하게 해준다.

사용한 물품을 정리하고 시간, 부위 및 소요시간, 피부상태, 환자의 반응 등을 사정하여 기록한다.

● 알콜 스폰지 목욕

손을 씻고 필요한 물품을 준비한 후 물이 담긴 대야에 알콜을 섞는다.(알콜:물=1:3)

환자를 확인하고 목적과 방법을 설명한 후 사생활 보호를 위해 스크린이나 커텐을 친다.

방은 따뜻하게 하며 바람이 들어오지 못하게 하고 환자의 체온, 맥박, 호흡을 측정하여 기록한다.

방수포와 반홑이불을 깔고 환자의 옷을 벗도록 하면서 담요로 덮어준다.

얼음주머니는 머리에 대주고 더운물 주머니는 발치에 놓는다.

목욕을 끝낼 떄까지 찬물을 조금씩 마시게 한다.

팔아래 수건을 펴놓고 손에서 어깨까지 3~4분간 문지른 후 마른 수건으로 두드리면서 말린다.

같은 방법으로 팔, 가슴, 다리 등을 닦는다.

더운물 주머니와 얼음주머니를 치우고 옷을 입히고 윗 침구를 덮어주고 편안하게 해준다.

사용한 물품을 정리하고 목욕 30분 후에 체온, 맥박, 호흡을 측정하여 기록한다.

시간, 부위, 환자의 반응, 체온, 맥박, 호흡 등을 기록한다.

● 얼음주머니

손을 씻고 필요한 물품을 준비한 후 얼음주머니에 물을 넣어 새는 곳이 없는지 확인한다.

얼음주머니에 호두알 크기의 얼음을1/2~2/3가량 채운 후 공기를 뺀다.

얼음주머니를 안전하게 잡아매고 표면의 물기를 닦은 후 싸개로 씌운다.

환자를 확인하고 목적과 방법을 설명한다.

준비된 얼음주머니를 액와, 서혜부 등 적정한 부위에 환자가 견딜 수 있는 시간을 점진적으로 늘리     면서 총 30분~1시간을 대준다.

쇼크의 우려가 있는 환자의 경우에는 시행중 10분마다 체온, 맥박, 호흡을 측정한다.

시간, 얼음주머니를 준 부위, 피부상태, 활력증후, 환자의 반응을 사정하여 기록한다.

10. 투약

1. 목적

1) 경구투약 : 약물을 소화관으로부터 흡수시켜 혈행을 통해 작용시키거나 소화관 자체, 또는 소화관 내용물에 작용시키기 위함이다.

2) 비경구투약 : 구강섭취가 불가능 할 때, 검사시, 약물의 신속한 효과를 내기 위함이다.

2. 준비물품

1) 경구투약 : 투약카드, 약품, 투약차 또는 트레이, 물컵(필요시 빨대), 약포지 또는 약 컵

2) 비경구투약 : 투약카드, 주사약, 증류수나 생리식염수, 멸균주사기, 알콜솜, 앰플커터, 트레이, 정맥주입용액, 수액세트, 수액걸이, 지혈대, 반창고

3. 간호수행

1) 경구투약

투약지시를 확인한다. 5right(정확한 약, 양, 투여경로, 시간, 환자)

손을 씻는다.

약 카드와 약을 대조한다. (1차 확인)

약이 오염되지 않도록 조심하면서 필요량에 맞게 정확한 약을 준비한다. (2차 확인)

투약 중에 맥박측정, 호흡수, 혈압측정 등 특별한 사정을 요하는 것은 다른 것과 구분하여 놓는다.

약 봉투의 표지를 다시 한 번 확인한 다음 약병, 약봉투를 제자리에 놓는다. (3차 확인)

약 준비가 끝나면 약 카드와 침상에 있는 이름표를 비교해 본 후 환자에게 이름을 말하도록 하여      환자를 확인한다.

환자에게 투약의 목적과 방법, 효과에 대해 설명한다.

연하를 돕고 흡인을 방지하기 위해 환자가 앉도록 도와준다. 앉는 것이 불가능 하면 측위를 취하도록     돕는다.

필요한 사정을 한다. (맥박, 호흡, 혈압) 맥박은 digitalis 투여 전에 측정하고, 혈압은 항고혈압제 투여     전에 측정한다. 그리고 취면제는 호흡중추를 억압하므로 투여 전에 호흡수를 관찰한다. 맥박수가 60회     이하, 호흡수가 12회 이하면 담당의사와 상의한다.

환자에게 약을 삼킬 수 있도록 충분한 물이나 허용된 음료를 준다. 위장계 점막에 자극을 주는 약은     음식과 함께 복용하도록 한다. 약물이 치아의 에나멜이나 구내 점막을 자극하는 경우는 빨대를 사용     하고 투약 후 물을 마시게 한다. 불쾌한 맛을 지닌 약은 투여 전에 환자에게 얼음조각을 빨게 하거나     허용된 음료를 함께 준다.

환자가 약을 전부 삼킬 때까지 기다린다.

투약 후 약 카드와 대조하면서 투약시간과 환자의 반응을 기록하고 서명한다. 투약하지 못한 사실은     간호기록지에 그 이유를 기록한다.

투약 30분 후 환자의 반응을 관찰하고 이상이 있을 시 보고한다.

2) 비경구투약

● 근육주사

투약카드의 약명과 약병의 이름을 비교 확인한다.

손을 씻고 투약카드와 비교하여 정확한 약과 양을 준비한다.

환자병실로 가서 환자에게 이름을 말하도록 하여 확인한다.

환자에게 투약 목적과 방법, 효과를 설명하고 협조를 구한다.

프라이버시를 유지하고 적합한 체위를 취하게 한 후 주사부위를 충분히 노출시킨다.

가능한 주사부위를 선정하되 피부는 멍들거나 찰과상, 감염이 없어야 하며, 근육의 크기는 주사용량에 적합해야 한다.

알콜솜으로 주사부위를 중심에서 가장자리로 직경 5cm정도 원을 그리며 닦아 낸다.

투약카드를 보고 약을 확인한다.

주사기의 공기를 뺀 후 왼손으로 주사부위를 팽팽하게 잡고 90°각도로 삽입하고 약을 주입하기 전에 주사기 내관을 살짝 뒤로 당겨 혈액이 나오지 않으면 약물을 천천히 주입한다. ( 만약 혈액이 역류되면 주사약을 버리고 약을 다시 준비한다.)

알콜솜을 주사부위에 대고 빨리 주사바늘을 뽑고 문지르되 출혈이 있을 때는 1~2분 정도 압박한다.

주사액 주입시 환자를 잘 관찰하고, 부작용시 신속하게 보고하고 대처한다.

손을 씻고 투약카드와 대조하면서 투약기록지에 기록한다. 이상 사항이 나타날 시 관찰사항을 기록하고 담당의에게 보고한다.

● 피하주사

손을 씻고 투약지시를 확인하고 투약카드와 약물을 확인하여 투여량을 준비한다.

환자에게 투약의 목적과 방법, 효과에 대해 설명한다.

주사부위는 반흔, 소양, 국소염증이 없는 부위로 선택한다. 필요시 커튼이나 스크린을 친다.          (주사부위 : 상지의 바깥쪽, 대퇴의 앞쪽, 복부, 견갑골 부위, 둔부)

알콜솜으로 주사부위를 소독한다.

엄지와 검지로 주사기를 잡고 반대 손으로 주사부위를 잡거나 편 후 45°각도로 바늘을 힘 있게 단번에 1.5cm가량 찔러 넣는다. 주사침 삽입 시 이상한 통증이나 마비증상을 호소하면 즉시 뺀다.

주사바늘이 삽입되면 주사기 내관을 살짝 당겨보고 혈액이 보이지 않으면 약물을 주입한다.

왼손으로 피부를 누르고 주사바늘을 빨리 뺀 후 삽입부위를 알콜솜으로 가볍게 문지르거나 꽉 누른다. 헤파린 주사 시는 출혈이나 멍이 들 수 있기 때문에 문지르지 않는다.

출혈이 없을 때까지 누르고 투약시간, 약명, 용량, 부위, 관찰사항을 기록하고 투약자 서명을 한다.

투약종류에 따라 15~30분 후 환자의 반응을 관찰한다.

● 피내주사

피하주사방법 ①~⑨까지의 절차를 수행한다.

오른손의 엄지와 검지로 주사기를 잡고 손바닥을 위로 향하게 한다.

왼손으로 피부를 팽팽하게 잡은 후 주사바늘의 사경을 위로 향하게 하여 15°각도로 삽입한다.

0.1cc의 약물을 주의 깊게 주입하여 피부에 작은 수포가 생기게 한다.

주사바늘을 빼낸 후 마른 멸균 가아제로 부드럽게 닦고 문지르지 않게 한다. (알콜은 어떤 진단검사결과를 방해할 수 있으므로 멸균거즈를 사용한다. 마사지는 약물을 조직내로 분산시키거나 주사바늘의 구멍으로 약물이 흘러나오게 한다.

반응검사의 경우 주사부위 가장자리 자국을 관찰하고 그 부위를 볼펜으로 그린 후 항생제 과민반응을 볼 때는 15분 후에, 결핵반응검사의 경우 48~72시간 후 판독한다.

사용물품을 정리하고 투약시간, 약명, 용량, 부위, 관찰사항을 기록하고 투약자 서명을 한다.

□ 항생제 과민반응 판독			□ 결핵 반응검사 판독
결 과	병변의 크기		결 과	병변의 크기
양성	구진이나 발적 1cm이상		양성	경결의 크기 10mm이상
의양성	양성과 음성의 중간		의양성	5~9mm
음성	반응 없음		음성	5mm이하

11. 정맥주사 요법

1. 목적

비경구적인 방법으로 신체에 적정한 수분과 전해질의 균형을 유지하고 혈액제제나 치료제 등 약물      투여하기 위한 경로를 유지하여 신속한 약물 효과를 얻기 위함이다.

2. 준비물품

처방된 수액, 주사바늘, 수액세트, 소독솜, 반창고, 수액걸이, 투약기록지

3. 간호수행

1) 손을 씻는다.

2) 준비된 약과 수액병을 확인한다.

3) 수액병 내에 이물질이 떠다니는지, 깨지거나 새는지 등을 확인한다.

4) 수액병 마개를 따고 고무마개를 소독솜으로 둥근 원을 그리며 30초 이상 소독한다.

5) 혼합한 약제는 일회용 주사기로 각각 사용하여 수액에 혼합한다. 이때 사용한 바늘은 재사용 하지 않으며 혼합한 수액은 24시간 내에 주입한다.(지질제는 12시간 내에 주입한다.)

6) 수액세트 연결시 고무마개 부분에 오염되지 않게 1회의 천공으로 삽입한다.

7) IV chamber를 1/2정도 채우고 튜브내에 공기가 없도록 준비한다.

8) 바늘연결 부위에 오염이 되지 않게 cap을 씌운다.

9) 수액병에 병실 및 침상번호, 환자이름, 처방번호, 혼합약제, 주입속도, 시행자명을 기록한 라벨을 부착한다.

10) 환자를 확인한 후 정맥주사 시행목적과 방법을 설명한다.

11) 수액병을 수액걸이에 걸고 수액세트에 공기가 없도록 확인한다.

12) 주사부위를 선정한 다음 지혈대를 주사부위보다 10~12cm위로 묶는다.

13) 정맥주사부위는 삽입전에 반드시 소독제를 이용하여 피부를 3~4회 마찰하며 소독한다.

14) IV cannula를 삽입한다.

15) cannula 끝과 수액세트를 연결한다.

16) clamp를 서서히 풀어 주입속도에 맞추어 조절한다.

17) 수액이나 혈액이 묻었을 경우 소독솜으로 닦는다.

18) 정맥주사의 삽입부위는 멸균 드레싱을 해주어야 하며 삽입날짜와 시간, 주사침의 게이지를 기입한다. (IV cannula : 48~72시간마다, 수액세트, 3way : 매일 교환)

19) 환자에게 편안한 자세를 취해주고 반응을 관찰한다.

4. 유의사항

1) 하루에 1번 이상 주사부위를 관찰하여 붓거나 발적, 동통 등의 혈관염 증상이 있으면 즉시 제거하고 소독솜을 바르고 염증정도에 따라 냉 또는 열 요법을 적용한다.

2) 혈액 및 혈액 제제, 지질제의 경우 수액세트는 1회 사용하면 바로 교환한다.

3) 정맥주사와 관련된 염증이 있는 경우에는 IV cannula와 주사줄, 주입용액, 모두를 교환해야 한다.

4) 바늘을 한번 제거하면 다시 카테터 안으로 삽입하지 않는다.

12. 약품관리

1. 목적

약품이 오염되거나 효력을 잃지 않도록 바르게 보관하기 위함이다.

2. 일반적인 약품관리

1) 약을 준비하기 전에 반드시 손을 씻어 위생적으로 취급한다.

2) 약을 손으로 만지지 않고 측정도구나 spoon을 사용하도록 한다.

3) 물약일 경우 라벨의 반대쪽으로 약을 따라서 라벨을 더럽히지 않도록 한다.

4) 약을 보관하기 전에 필요에 따라 병 입구를 깨끗이 닦는다.

5) 한번 따랐던 약이나 환자가 거부한 약 등 일단 약병에서 덜어낸 약은 다시 약병에 넣지 않는다.

6) 외용약과 내용약을 구분하여 종류별로 약장에 보관하도록 한다.

7) 변질되기 쉬운 약품은 냉장고에 보관한다.

8) 마약, 극약, 독약은 규정을 표시하여 따로 보관하도록 하며 병동에서는 약장을 잠그고 병동 책임 간호사가 열쇠를 보관한다.

3. 마약의 관리

1) 다른 약품과 구별하여 견고한 철제 이중 마약장에 저장하고 열쇠는 인계한다.

2) 향정신성의약품도 마약장에 같이 보관한다.

3) 소지하는 마약에 대해 재해로 인한 상실, 변질 또는 파손, 분실 또는 도난 등이 발생한 경우에는 법적 처리가 가능하도록 마약관리 책임자에게 보고한다.

4) 마약을 사용한 경우에는 반드시 품명, 청구량, 사용량, 잔고를 마약대장에 기입한다.

13. 억제대 사용시 간호

1. 목적

환자의 낙상을 예방하기 위함이다

자해로 인한 손상이나 타인을 해치는 것을 예방하기 위함이다.

튜브나 카테터 등 치료적 중요부착물을 뽑지 못하게 고정시키기 위함이다.

피부를 긁어서 손상되는 것을 예방하기 위함이다.

활동을 제한하거나 억제하여 안전을 유지하기 위함이다.

2. 방법

허리벨트 억제

억제대에 대한 의사처방을 확인한다.

손을 씻고 환자를 확인한다.

환자에게 모적과 방법을 설명한다.

환자를 옆으로 돌려 눕힌다.

억제대를 환자의 허리주위에 놓고 밑에 있는 끈은 환자 밑으로 넣어 등쪽으로 오게 한다.

억제대의 위 아래끈이 허리둘레를 감싸면서 교차되게 한다.

끈을 환자의 손에 닿지 않게 침상틀에 맨다.

환자가 안전한지 확인하고 침상난간을 올려준다.

손목 · 발목 억제대

“허리벨트 억제대” 1)~3) 까지의 절차를 수행한다.

억제대를 적용할 부위의 피부상태를 확인하고 패드를 댄다.

8자형으로 만든 억제대를 피부사이의 간격이 손가락 하나정도의 여유있게 묶는다.

침상 난간에 묶지 말고 침상틀에 단단히 고정시킨다.

환자가 안전한지 확인하고 침상난간을 올려준다.

팔꿈치 억제대

“허리벨트 억제대” 1)~3)까지의 절차를 수행한다.

압설자를 준비품의 구멍에 넣어 억제대를 만든다.

환자의 팔꿈치를 억제대의 가운데에 두고 팔꿈치 주위를 싼다.

끈으로 팔꿈치 둘레를 묶어 고정시킨다.

벙어리장갑 억제대

“허리벨트 억제대” 1)~3)까지의 절차를 수행한다.

벙어리장갑 억제대를 환자 손에 끼운다.

억제대 주위의 끝을 손이 빠지지 않게 묶고 침상틀에 고정시킨다.

14. 안전 간호 (낙상 예방)

1. 목적

환자가 안전한 환경에서 낙상을 예방하고 손상을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

낙상주의 표지판, 억제대, 보조난간, 침대 안전벨트

3. 방법

1) 입원시 환자와 보호자에게 낙상에 대한 교육을 실시한다.

2) 환자와 보호자에게 침대 보조 난간 사용법을 교육한다.

3) 낙상위험정도를 사정한다.

4) 환자의 침대 옆에 간호사 호출기를 두어 손쉽게 도움을 요청할 수 있도록 한다.

5) 환자에게 필요한 물건을 가까이 두어 물건을 잡기 위하여 균형을 잃지 않도록 한다.

6) 보조난간이 필요한 환자(5세 미만, 혼미, 정서불안, 수면중 환자, 무의식 환자 등)에게 보조난간을 올려준다.

7) 환자 운반용 cart로 이동시 보조난간을 올린다.

8) 고장난 보조난간, 휠체어, 운반용 cart가 있는지 확인한다.

9) 휠체어나 운반용 cart는 바퀴를 고정시켜 두고 목발은 미끄러지지 않게 목발 끝에 고무를 댄다.

10) 의식이 혼미하거나 정서불안 환자는 억제대를 사용한다.

11) 낙상사고 위험 환자에게 “낙상주의” 표지판을 부착한다.

(고위험 대상 : 노인, 혼미, 마비환자, 경련환자, 안절부절 하는 환자)

12) 안전간호 시행사항을 간호기록에 남긴다.

13) 목욕실, 화장실에 낙상 방지 스티커 부착

14) 노인 등 필요시 낙상방지 양말 착용

15. 욕창 예방

1. 목적

1) 혈액 순환을 자극하여 피부 압박이 생기지 않도록 하기 위함이다.

2) 이미 생긴 욕창의 치료 및 이차감염을 예방하기 위함이다.

3) 신체 활동을 자극하여 근 긴장도를 유지하기 위함이다.

2. 준비물품

35% alcohol(70% alcohol과 물 1:1 비율), 파우더, 체위변경 보조기구(베개, 공기 매트리스)

3. 욕창의 사정

미리 예방하는 것이 중요하므로 입원 시 다음 사항을 사정하여 그 결과를 기록한다.

1) 진행단계

단계	증상	침범부위	피부색
Ⅰ	압력제거 후 피부 발적이 30분 내에 정상 피부색으로 돌아오지 않는다.	표피부위
Ⅱ	수포가 생기며 괴사조직은 없다. 상처부위는 붉고 습하며 통증이 있다.	표피와 진피 약간 손상	붉은색
Ⅲ	삼출, 감염, 괴사조직이 있으며 침식성 누관이 형성되어 있다. 상처부위의 통증은 없다.	표피, 진피와 피하조직까지 손상	노란색
Ⅳ	괴사조직, 삼출물, 감염이 있으며 침식성 누관이 형성되어 있다. 상처부위 통증이 없다.	피하조직까지 전 부위 손상	검은색

2) 욕창의 호발부위(체위에 따른 피부 압박부위)

3) 욕창의 넓이, 깊이

4) 분비물의 양, 색, 냄새

4. 간호수행

1) 손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자를 확인 한 후 목적과 절차를 설명한다.

3) 뼈 돌출 부위의 압박을 경감시키기 위해 체위를 1~2시간 간격으로 변경한다. 마비 환자는 마비된 부위가 압박되지 않도록 고임 베개 등으로 지지한다.

4) 호발 부위를 관찰하며 필요시 피부압박을 경감시키는 보조기(크레들, 패드, 특수 매트리스 등)를 사용한다.

5) 피부를 청결하고 건조하게 유지한다. 배변, 배뇨나 실금, 땀을 흘리거나 목욕 후에는 습기를 완전히 제거하여 피부자극이나 손상을 예방한다. 피부가 건조하여 손상될 가능성이 높은 부위는 비누사용을 금하고 목욕 오일을 사용한다.

6) 부위의 순환을 증가시키기 위해 alcohol 마사지를 해주며 발적된 부위가 있으면 더 자주 한다.

7) 연약한 조직이나 치유 과정에 있는 육아 조직은 가능한 공기에 노출시킨다.

8) 침상은 항상 주름이 없도록 팽팽하게 펴주고 홑이불은 건조하고 청결하게 유지시킨다.

9) 질병의 금기사항이 아니면 적절한 식이(고단백, 비타민, 적당한 수분 등)를 섭취하도록 한다.

10) 혈액순환 촉진을 위해 가능하면 수동적, 능동적 관절운동을 시행한다.

11) 필요시 손상 받은 피부에 피부보호 연고를 발라 과도한 자극을 감소시킨다.

12) 계속적인 욕창 예방을 위한 간호를 하고 그 중요성을 환자 및 보호자에게 교육한다.

16. 흡인시 간호

● 구비강 흡인

1. 목적

상기도를 깨끗하게 유지하기 위함이다. 즉, 환자 스스로 가래를 뱉어낼 수 없거나 구강, 비강 및 기도에서 분비되는 분비물(vomitus, sputum, blood, saliva)로 인한 기도폐쇄를 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

흡인기. 흡인세트(소독수를 담을 멸균컵 포함), 장갑, airway, 설압자, 소독수, 멸균 흡인 카테터, Y-connector, 거즈 또는 화장지, 사용한 카테터를 담을 곡반

3. 간호수행

1) 손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 목적과 방법을 설명하고 협조를 구한다.

3) 흡인기의 스위치를 켜 흡인관 끝을 손으로 막아서 정상기능을 점검하고, 적당한 압력(80-120mmHg)으로 조절기(regulator)를 돌려 조절한 후 흡인관에 흡인 카테터를 연결한다.

4) 소독수를 멸균컵에 붓고 흡인 카테터를 소독수에 한번 넣었다 빼어 흡인을 시작하는데 흡인 카테터를 기도에 넣을 때는 우선 카테터의 흡인조절구멍을 풀거나 clamp하고 약5-10cm(코에서 귓불까지의 길이만큼) 넣고 흡인조절구멍을 막거나 clamp를 풀어 카테터를 부드럽게 돌려 분비물을 제거한다. 흡인은 10-15초 이내로 한다.

5) 흡인 카테터를 바깥부분에 묻은 분비물을 닦고 소독수를 통과시켜 깨끗이 씻어 내며, 흡인 카테터는 적어도 8시간마다 갈아준다.

6) 흡인 후 반좌 앙와위를 취해 호흡하기 편한 자세를 유지시켜준다.

7) 간호기록지에 흡인 전후의 환자상태와 분비액, 양(small, moderate, large), 색깔(white, yellow, brown, bloody), 점도(watery, thin, thick, mucoid)를 기록한다.

4. Wall Suction기 사용시 주의점

1) 음압 조절기에 달린 작은 병과 collection bottle 뚜껑 안쪽에 있는 얇은 고무로 된 밸브는 역류를 막는 것이니 절대 버리지 말고 작은 병에는 물을 넣지 말 것

2) collection bottle은 1/2이상 차기 전에 비울 것

3) collection bottle의 입구가 파손되거나 병뚜껑에 고무마개가 없으면 음압이 제대로 유지되지 않으므로 확인할 것.

4) 흡인을 하지 않을 때는 조절기를 잠그어 놓도록 함

5) collection bottle의 얇은 고무로 된 벨브는 빼어 놓고 소독액으로 닦음

6) 매 환자마다 환자와 collection bottle을 연결하는  tube는 잘 닦아 소독액을 통과시킨 후 완전히 말린 것을 사용

● 기관 흡인

1. 목적

기관이나 기관지내의 분비물을 무균적인 방법으로 제거하여 기도를 유지하고 가스의 교환을 원활하게 하며, 호흡기계 감염을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

흡인기, 흡인세트(소독수를 담을 멸균컵 포함), 멸균장갑, 흡인 카테터, Y-connector, 소독수, 소독거즈, ambu-bag(필요시 산소공급기구), 화장지

3. 간호수행

1) 손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

2) 환자에게 목적과 방법을 설명하고, 금기가 아니면 반좌위, 무의식환자는 앙와위를 취해준다

3) 흡인기의 스위치를 켜 흡인관 끝을 손으로 막아서 정상기능을 점검하고, 적당한 압력(80-120mmHg)으로 조절기를 돌려 조절한 후 흡인관에 흡인카테터를 연결한다.

4) 소독수를 멸균컵에 붓고 흡인 카테터를 소독수에 한번 적신다.

5) 분비물이 진하지 않은 경우 흡인 전에 ambu-bag으로 과환기를 시킨다.(가능하면 산소를 12-15L로 투여한다)

6) 주로 사용하는 손에 장갑을 끼고 다른 쪽 손으로 흡인 카테터를 clamp한 후 환자가 기침할 때까지 삽입한다. clamp를 풀고 카테터를 부드럽게 돌려 분비물을 제거한다.

7) 분비물이 제거될 때까지 (3)-(5)을 반복하며, 총 흡인시간이 3-5분을 넘지 않도록 한다. 흡인사이에 환자에게 심호흡과 기침을 권장한다.

8) ambu-bag으로 흡인시킨다.(가능하면 산소를 12-15L로 투여한다.)

9) 카테터의 분비물을 닦아내고 생리식염수를 통과시킨 후 멸균컵에 있는 물을 버리고, 물품을 정리한다.

10) 사용한 카테터는 버리고 재사용할 경우에는 모아서 소독시킨다.

11) 흡인 후 반좌 앙와위를 취해 호흡하기 편한 자세를 유지시켜 준다.

12) 간호기록지에 흡인전후의 환자상태와 분비액, 양(small, moderate, large), 색깔(white, yellow, brown, bloody), 점도(watery, thin, thick, mucoid)를 기록한다.

4. Wall suction기 사용시 주의점

1) 음압 조절기에 달린 작은 병과 collection bottle 뚜껑 안쪽에 있는 얇은 고무로 된 벨브는 역류를 막는 것이니 절대 버리지 말고 작은 병에는 물을 넣지 말 것

2) collection bottle은 1/2이상 차기 전에 비울 것

3) collection bottle의 입구가 파손되거나 병뚜껑에 고무마개가 없으면 음압이 제대로 유지되지 않으므로 확인할 것

4) 흡인을 하지 않을 때는 조절기를 잠그어 놓도록 함

5) collection bottle의 얇은 고무로 된 밸브는 빼어 놓고 소독액으로 닦음.

6) 매 환자마다 환자와 collection bottle을 연결하는 tube는 잘 닦아 소독액을 통과시킨 후 완전히 말린 것을 사용

17. 흉부 물리 요법

● 호흡운동

1. 목적

호흡의 결핍을 보상하기 위해 사용되며, 호흡의 효율성을 증가시킴으로써 에너지를 절약하기 위함이다.

2. 간호수행

1) 횡경막 호흡(복식 호흡)

① 운동 시작 저에 비강을 청결하게 한다.

② 바닥에 등을 대고 베개를 베고 눕는다.

③ 한 손은 늑골 바로 아래의 상복부에 놓고 다른 한 곳은 흉부의 중간에 놓는다.

④ 코를 통해 서서히 숨을 들이쉬면서 복부를 가능한 내민다. 흡기 종안 복부는 팽창하며 호기동안 감소한다.

⑤ 복부 근육을 수축시키는 동안 오므린 입을 통해 숨을 내쉰다. 숨을 들이쉬는 것보다 2배 정도 길게 내쉰다.

⑥ 복부를 움직이고 흉부는 움직이지 않는다.

⑦ 1분간 반복한 후 2분 동안 휴식한다. 점차 10분으로 늘려서 하루에 4회 실시한다.

⑧ 처음에 누워있는 동안 횡경막 호흡하는 방법을 배우고, 그리고 나서 앉아서 하도록하고 마지막에는 서있거나 걷는 동안에도 횡경막 호흡을 하도록 교육한다.

2) 입을 오므리고 하는 호흡(pursed lip breathing)

① 마음속으로 하나, 둘, 셋을 세면서 코를 통해 천천히 숨을 들이쉬고 입을 다문다.

② 복부근육을 완전히 수축시키는 동안 오므린 입을 통해 서서히 숨을 내쉬게한다(숨을 강하고 짧게 내쉬지 않도록 한다). 숨을 들이쉬는 것보다 2-3배 길게 내쉰다.

③ 의자에 않은 경우

복부 위에 손을 나란히 올려 놓는다.

코를 통해 숨을 들이쉰다.

몸을 숙이고 일곱까지 헤아리면서 입을 통해 숨을 서서히 내쉰다.

④ 걷는 동안

2발자국 걷는 동안 들이쉰다.

4발자국 걷는 동안 오므린 입을 통해 숨을 내쉰다.

● 타진 · 진동 · 체위배액

1. 목적

폐에 축적된 분비물을 외부적인 진동과 충격을 이용하여 효율적으로 배출하기 위함이다.

2. 준비물품

베개, 분비물을 받을 통, 휴지, 구강 간호할 수 있는 물 또는 세트, 수건

3. 간호수행

1) 타진, 진동

① 환자가 횡격막 호흡을 천천히 하도록 한다.

② 환자가 처방된 체위배액의 체위를 취하게 한다.

③ 타진: 손을 컵모양으로 하여 흉벽을 1-2분간 두드린다.

④ 진동: 환자에게 숨을 서서히 깊게 쉬도록 지시한다. 환자가 오므린 입을 통해 서서히 숨을 내쉴 때 흉벽을 진동시킨다.

⑤ 환자가 복부근육을 이용하여 기침하도록 한다.

⑥ 몇 분간 휴식을 취하게 한다.

⑦ 호흡음의 변화를 청진한다.

⑧ 환자의 내성과 임상반응에 다라 타진과 진동의 주기를 반복한다. 대개 15-30분 동안 행한다.

2) 체위배액

① 손상받은 폐분절을 확인하고 체위를 결정한 뒤 필요한 물품을 준비한다.

② 환자에게 체위배액을 시행함을 설명하고 치료실로 옮기거나 스크린 등으로 가려서 최대한 사생활을 보호한다.

③ 한 자세로 5-15분 이내에서 견딜 수 있을 때까지 한다.

4. 유의사항

체위배액시 호흡곤란의 유무, 배출된 분비물의 양, 색깔, 특징 등을 사정하고 기록한다.

● 기침증진

1. 목적

효율적인 기침으로 분비물을 제거하고 잔류적 폐조직의 완전한 팽창으로 폐기종을 회복하여 정체성폐렴과 무기폐 같은 호흡기계 합병증을 예방하기 위함이다.

2. 간호수행

1) 횡격막 사용한 심호흡 운동을 시범한다.

2) 몸을 약간 앞으로 숙이고 무릎을 구부린 채 똑바로 앉는다.

3) 환자가 앉을 수 없다면 고관절과 무릎을 굴곡시킨 채 옆으로 눕게 한다.

4) 환자가 바로 앉은 상태에서 양손을 늑골연에 대고 심호흡 운동을 하게 한다.

5) 심호흡을 몇 번하고 코를 통해 깊게 들이 쉰 후 수초간 멈추었다가 강압적으로 한두번 기침을 하도록 한다. (연속된 짧은 이중 기침)

6) 숨을 내쉬고 기침을 한다.

3. 유의사항

금기가 아닌 한 충분한 수분섭취를 격려한다.

18. 산소요법

● 비강Cannula

1. 목적

안전하고 효율적으로 산소를 공급함으로써 적정의 동맥혈 산소분압을 유지하기 위함이다.

2. 준비물품

산소게이지(습윤병 포함), 비강 Cannula, 증류수, 금연 표지판

3. 간호수행

환자에게 산소요법의 목적과 방법을 설명하고 금기가 아니면 반좌위를 취하도록 한다.

산소 투여시 요구되는 안전 수칙을 설명한다.

산소게이지의 습윤병에 증류수를 표시된 선가지 넣은 후, 산소탱크 또는 Wall O2 Oullet에 설치한다.

습윤병에 Cannula를 연결한 후 지시 된 용량으로 유입속도를 조절하여 산소가 나오는지를 먼저 확인한다. 유입되는 산소게이지 ball의 중앙부분 수치를 읽어 조절한다.

비강 cannula를 비공에 기운 다음 알맞게 조이거나 귀에 걸어 턱밑에 고정시킨다. 필요시 귀 뒤와 벼가 돌출된 부위에 pad를 대준다.

안색, 호흡상태, 불편감 등 산소에 대한 반응을 사정하고, cannula 에 적응하도록 도와준다. COPD 환자에게 산소를 투여할 대는 산소로 인해 유도된 환기저하 증상(얕은 호흡, 호흡곤란, 안절부절, 혼돈, 떨림 등)을 관찰한다.

호흡상태 평가를 위해 활력징후, 호흡음 청휘, ABGA 수치, 의식상태를 관찰하고 산소주입 시작시간과 산소주입량, 환자의 반응을 사정하고 기록한다.

4. 유의사항

습윤병의 증류수가 충분히 있는지 자주 확인하고 더 필요한 경우는 산소의 흐름을 일단 중지한 다음 증류수를 채우며, 습윤병은 반드시 기계를 보호하기 위하여 증류수를 사용한다.

● 산소마스크

1. 목적

안전하고 효율적으로 산소를 공급함으로써 적정의 동맥혈 산소분압을 유지하기 위함이다.

2. 준비물품

산소게이지(습윤병 포함), 마스크 및 연결튜브, 증류수, 금연표지판

3. 간호수행

비강 Cannula 의 1)~3) 가지의 방법과 같다.

산소게이지에 연결튜브와 마스크를 연결한 후 지시된 용량으로 유입속도를 조절하면서 산소가 나오는지를 먼저 확인한다.

마스크를 코에서부터 아랫방향으로 씌우고 환자의 얼굴모양대로 밀착되도록 고정한다. 피부자극을 예방하기 위해 마스크 접촉부위에 습기를 닦아주고 귀 뒤나 뼈가 돌출된 부위에 패드를 대준다.

투여방법	O2 (L/min)	FiO2 (L/min)
Nasal cannula	1 2 3 4 5 6	24 28 32 36 40 44
Simple mask	5~6 6~7 7~8	40 50 60
Partial Rebreathing mask	6 10~15	60 80
Nonbreathing mask	6 10~12	60 90
Ventri mask	조절기 다라	24~50

산소를 높은 농도로 줄때 산소독성 반응이 있는지 관찰한다. 산소독성 반응은 Fio2 0.5 이상을 24 시간이상 주었을 때 나타날 수 있다. 산소독성은 산소를 같은 양으로 주거나 증량해도 동맥혈중 산소분압이 낮아지는 증상이 나타나며 기타 호흡곤란, 흉골 아래의 통증, 가래, 각혈, Rales 등이 있다.

19. 기관절개 간호

1. 목적

환자가 기도의 개방성을 유지하며 치료목적으로 가스 교환을 용이하게 하기 위함이다.

기관절개부의의 감염을 예방하기 위함이다.

기관절개부위 주변에 외피형성을 방지하기 위함이다.

신체적으로 최적의 편안한 상태를 유지하고 환자나 보호자의 공포나 근심을 경감시키기 위함이다.

2. 준비물품

드레싱세트, 멸균장갑, 소독솜, 소독거즈, 소독 Y거즈, 기관절개 튜브고정용 끈, 흡인기, 흡인세트,

흡인카테터, 소독수, Ambu-bag, 산소공급기구

3. 간호수행

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

환자를 확인한 후 목적과 방법을 설명하고 기관절개 부위가 잘 보이도록 적절한 체위를 취해준다.

드레싱 세트를 열고, 소독솜을 준비한 후 멸균 장갑을 낀다.

Forcep을 이용하여 더러워진 거즈를 제거하고 소독솜으로 기관절개 부위를 닦는다.

소독Y거즈를 튜브 밑으로 넣는다.

필요시 기관절개 튜브고정용 끈을 갈아준다.

환자가 편안하게 숨을 쉴 수 있도록 반좌위를 취해주고 가습기를 틀어준다.

기관절개로 인해 환자의 의사소통이 상실되어 불안이 증가되므로 충분한 설명과 격려가 필요하며, 필기도구를 제공하여 의사소통을 하도록 하거나 기관지관의 입구를 손가락으로 막으면 말을 할 수 있음을 알려준다.

기관지관 커프를 사용 할 때는 기관의 손상을 예방하기 위해 매 근무시마다  커프내 압력을 확인하고 필요시 공기를 빼내어 기관지벽에 지속적으로 압력이가해지지 않도록 한다. 공기를 뺀 후 커프위에 고여 있는 분비물을 제거하기 위해 흡인 해 준다.

침상가에 여분의 기관지관과 흡인기 등 필요한 기구를 준비해둔다.

기관절개 부위의 피부상태와 분비물의 양상, 환자의 반응을 사정하여 기록한다.

4. 기관 Cannula의 제거

기관절개술을 한 환자의 기관Cannula를 제거하기 위해서는 우선 72시간이상 기관 Cannula를 막고 호흡곤란 등의 증세가 없어야 하며, 폐에서 생기는 객담을 기침을 통해 뱉어낼 수 있어야 한다. 또한 음식물의 섭취를 구강을 통해 스스로 할 수 있고 이대 음식물이 기관으로 넘어가는 일(사래 드는 일)이 없어야 함을 교육한다.

20. 심폐소생술

1. 목적

심정지 혹은 호흡정지가 초래된 환자에게 즉각적으로 행해지는 소생술로서 뇌손상을 방지하고 정상적인 심장기능과 호흡을 유지하기 위함이다.

2. 준비물품

Emergency cart, EKG Monitor, Defibrillator, 산소공급기구, 흡인기

(Emergency cart내: Ambu bag, Fitting mask, Endotracheal tube(성인의 경우 ID 7.5-8Fr), Laryngoscope, Stylet, Air way, 반창고, 멸균장갑, 1L 생리식염수, O2 line, Electrode, Suction cath, IV cannula, 주사기, Cardiac board, 응급약품 등)

3. 간호수행

심정지는 대게 갑자기 발생하며, 심정지 후 4-6 분 이내에 뇌손상을 입기 때문에 즉각적인 처치가 필요하다.

의식상태를 파악하기 위해 환자를 가볍게 두드리거나 조용히 어깨를 흔들며, “괜찮습니까?”라고 물어본다.

의식이 없음이 확인되면 도움을 청한 후 환자의 머리를 뒤로 젖히고 턱을 올려서 (Head Tilt- Chin Lift) 기도를 열어준다. (만일 척추 손상이 의심될 경우 Jaw thrust법으로 기도를 유지한다)

기도내의 이물질은 제거하여 기도를 확보한다.

기도를 열어준 채로 유지하며, 호흡을 확인하기 위해 환자의 입 위에 귀를 대고 눈으로는 가슴을 보면서 소리를 들어보고 공기의 흐름을 느껴본다.

호흡이 없는 경우 환자의 입에 구조자의 입을 밀착시켜(Mouth to Mouth) 두 번의 구조 호흡을 실시하면 가슴이 올라가는지 확인한다. ambu bag을 사용할 경우에는 마스크로 환자의 입과 코를 덮어 공기가 새지 않도록 주의한다.

구분	성인 (8세 이상)	아동 (1-8세)	영아 (1세 미만)
맥박확인	경동맥	경동맥	상완동맥
압박위치	양손바닥의 굽을 흉골 하부 1/2	1-4세: 손바닥의 굽을 흉골 중심의 아래1/2 5세 이상: 양손바닥의 굽을 흉골 하부 1/2	엄지와 검지로 유두 사이의 흉골 중간부위
흉부압박깊이	1⅟₂ - 2 inch	1 - 1⅟₂ inch	⅟₂ - 1 inch
속도	60회/min	80-100회/min	100회/min
흉부압박과 인공호흡 비율	15 : 2	5 : 1	5 : 1

환자의 기도를 유지한 채로 경동맥을 짚어보아 맥박이 뛰는지 확인한다. 맥박이 없는 경우에는 흉부 압박을 시작한다.

가능한 빨리 생리식염수로 정맥 주입로를 확보하고, 지시된 응급약물을 투여한다.

심전도 모니터링 상 심실성부정맥이 나타나면 제세동을 실시한다.

: 적절한 에너지의 양은 처음에는 200J, 두 번 째는 200-300 J, 360J이며 소아는 2J/Kg을 권장한다.

패들 표면에 젤리를 묻힌 후 흉골 오른쪽의 3-4 번째 늑간 부위와 왼쪽 전액와선 5번째 늑간 부위에 댄다. 환자로부터 모든 기구가 떨어져 있는지 다시 확인하고 모든 사람이 침대에서 떨어져 선다. 실시 후 환자의 호흡수를 자세히 관찰하고, 심전도상의리듬변화를 관찰한다.

Air way를 삽입하거나 필요시 기관내 삽관을 한다. 기관내 삽관의 시행절차는 다음과 같다.

① 적절한 크기의 튜브를 선택한다. (보통 성인의 경우 ID 7.5-8Fr)

② Laryngoscope 에 불이 들어오는지 확인한다.

③ 1L 생리식염수에 튜브를 넣고 커프를 팽창시켜 공기가 새는지 확인하다.

(주사기로 공기를 넣었다 빼본다. 생리식염수가 윤활제의 역할을 한다.)

④ 튜브에 Stylet을 넣는다 .

⑤ 환자를 앙와위로 취하고 목이 과신전 되지 않도록 머리를 고여 준다.

⑥ 튜브가 삽입되면 stylet을 빼고 Ambu bagging을 하면서 좌우 폐음을 청진해 기도내 삽입여부를 사정한다.

⑦ 주사기를 이용해 커프에 적절한 공기를 넣는다.(튜브와 기도 사이로 공기가 새지 않도록)

⑧ 반창고로 튜브를 고정시킨다.

차게 되면 구토를 할 수 있고, 토물이 기도로 들어 갈 수 있으므로 L-tube를 삽입하기 전까지는 구강흡인을 자주 하도록 한다.

⑩ 적어도 5분마다 의식상태, 동공반사, 활력징후 등 환자의 상태를 사정한다.

⑪ 심폐 소생술이 효과적이면 경동맥이 촉지되며, 동공반응이 돌아온다.

⑫ 심폐소생술이 끝나면 심폐정지 시간, 심폐정지 상황, 심폐소생술의 시작과 종료시간, 투여약물, 사용된 중재 및 각종시술의 효과 등을 자세히 기록한다.

21. 비위관 처치(L-tube)

1. 목적

위장의 자극이나 폐쇄로 축적되는 가스나 분비물을 제거하기 위함이다.

십이지장궤양이나 위궤양 시 출혈 유무를 파악하기 위함이다.

연동운동을 자극하기 위함이다.

검사물을 채취하고 위세척을 하기 위함이다.

위장관계에 직접 약물이나 음식물을 투여하기 위함이다.

장점막의 허탈 방지를 위해 장으로 공기를 주입하여 복부부상으로 인한 장중적을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

Levin tube(12~22Fr.), remove set, 관장용 주사기, 곡반, 휴지, 안전핀, 청진기, glove, 윤활제, 반창고

3. 간호수행

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

환자를 확인한 후 목적과 절차를 설명한다.

환자에게 tube가 통과하는 것을 도울 수 있도록 입으로 숨쉬기, 삼키기 등을 설명한다.

반좌위, 좌위를 취하게 한 후 목을 뒤로 젖힌다.

환자의 귓불, 콧등, 흉골의 검상돌기까지의 길이를 재어 tube 끝에 윤활제를 바른 후 서서히 삽입한다.

구토를 유발하 수 있으므로 곡반과 휴지를 턱밑에 둔다.

청색증, 갑작스런 기침이 있으면 tube가 기관내 삽입된 것으로 보고 즉시 tube를 제거한 후 증상이 가라앉은 다음 다시 삽입한다.

정해진 길이만큼 삽입한 후, L-tube가 위속으로 들어갔는지 확인한다. (주사기로 위내용물을 흡인해 보거나 복부 검상돌기 아래 청진기를 놓고 5~10cc의 공기를 주입하면서 소리를 듣는다.)

반창고로 L-tube를 코와 뺨에 고정한다.

Gomco 흡인기에 연결하거나 자연 배액을 하지 않는 경우에는 L-tube끝을 마개로 막아 놓는다.

목을 충분히 움직일 수 있도록 여유를 두어 안전핀으로 환의에 고정한다.

사용한 물품을 정리 정돈한다.

환자와 가족에게 주의사항을 교육한다.

삽입시간, tube크기와 종류, 위 내용물의 양, 색깔, 환자의 반응 등을 기록한다.

22. 경관 영양

1. 목적

구강으로 음식을 섭취하지 못할 경우 영양공급을 하기 위함이다.

2. 준비물품

비위관, 수용성 윤활제, 50cc주사기(관장용), 곡반, 장갑, 청진기, 물 한 컵(필요시), 반창고, 트레이

3. 방법

손을 씻은 후 필요한 물품을 준비한다.

처방된 영양액의 양(보통 300~500cc 정도)과 온도(37℃)를 확인한다. (지나치게 찬 경우 혈관수축을 일으켜 소화액의 분비를 감소시키고, 경련을 일으킬 수 있다.)

환자를 확인하고 경관영양의 목적과 방법을 설명한다.

영양액을 주머니에 부어 채운 후 관의 끝부분까지 공기를 제거하여 수액걸이에 건다.

환자를 반좌위 자세에서 고개를 옆으로 한다.

비위관의 길이를 확인하고 관을 열어 관 끝에 주사기를 연결하고 위 내용물을 흡인하거나 공기 20cc를 넣어 청진기로 위치를 확인한다.

30~50cc의 물을 주입한 후 영양액 주머니의 끝을 비위관에 연결하여 서서히 주입하면서 환자의 반응을 관찰한다. (빠른 주입은 구토, 경련, 설사 등을 유발하므로 30분 이상 중력에 의해 주입되도록 하며 기침, 청색증 등을 관찰한다.)

영양액 주입 후 30~50cc의 물을 넣어 위관이 막히지 않도록 한다.

역류를 예방하기 위해 관 끝을 잠근 후 30분 동안 반좌위로 쉬게 한다.

물품을 정리한다.

투약을 하고 I/O를 기록한다.

환자교육

- 팽만감, 오심, 구토가 있는 경우 간호사에게 이야기하도록 한다.

- 보호자를 교육할 경우

· 위에 설명된 관내 영양공급을 위한 기술

· 발생 가능한 합병증과 증후

· 철저한 손씻기, 유동액의 냉장보관, 영양공급사이마다 관을 철저히 씻고 건조하는 것을 포함한         내과적 무균관리

23. 위관루 영양

1. 목적

위루에 삽입된 관을 통하여 위속으로 직접 음식을 공급하여 영양상태를 유지하기 위함이다.

정맥주사에 의한 영양공급이나 비위관 영양법을 대치하기 위함이다.

환자의 활동을 제한하지 않고 자가투여를 하기 위함이다.

2. 준비물품

유동식 (1cal = 1ml 로 지방, 탄수화물, 비타민 등이 배합), 주사기, 계량컵, 물, 거즈와 탄력붕대, 수용성      윤활제, 비위관, 트레이

드레싱이 필요한 경우 중성비누와 물, 바셀린이나 피부보호제, 복부용 패드, 복대

3. 방법

손을 씻은 후 필요물품을 준비한다.

환자를 확인하고 위관루 영양의 목적과 방법을 설명한다.

환자의 사생활 보호를 위해 스크린을 치고, 반좌위를 취하도록 돕는다.

관이 삽입된 경우에는 관 입구의 거즈와 조절기를 제거한다. 관이 삽입되어 있지 않은 경우 관의 끝에 윤활제를 바른 후 장갑을 끼고 위루의 드레싱을 제거하고 10~15cm정도 삽입한다.

(루 개구부 인공마개가 사용되는 경우 인공마개의 나사뚜껑을 제거한 후 관을 삽입한다.)

관에 주사기를 연결하고 위내용물을 흡인하여 양을 측정한다. 소화되지 않은 음식이 50ml 이상이면 보고한다.

루 개구부 7~15cm지점까지 주사기를 올리고 주사기내로 서서히 용액을 붓고 중력에 의해 음식이 흘러가도록 한다.

24. 방광 세척 (Bladder Irrigation)

1. 목적

방관 내의 염증의 소염, 피고름, 점액, 결석 등을 씻어내기 위함이다.

방광 내에 약을 주입하여 염증을 치료한다.

출혈방지, 감염예방 및 치유도모를 위함이다.

유치도뇨관이 막히지 않도록 하기 위함이다.

2. 준비물품

멸균된 방광세척 set (소독솜, 켈리, 장갑, 멸균용기), 세척용 주사기 (30~50cc)

멸균세척액이나 방광에 점적할 약물, 멸균배액통

3. 방법

손을 씻고 장갑을 착용한다.

무균법을 사용하여 멸균세척액을 멸균용기에 붓는다.

도관-배액관 연결부위를 소독한다.

배액관으로부터 도관을 분리한다.

도관 아래 멸균배액통을 놓는다.

큰 주사기로 처방된 용량의 멸균세척액이나 약물을 도관으로 주입한다.

주사기를 제거하고 되돌아 나오는 세척액이 배액통으로 흐를 수 있도록 배액통 위에 도관의 끝을 놓는다.

용액이 깨끗할 때까지 세척을 반복한다.

도관과 배액관의 끝을 소독하고 재연결 한다. 장갑을 벗고 손을 씻는다.

세척액의 종류와 양, 되돌아 나온 용액의 색과 특징, 침전물, 혈액응고 물질의 유무, 환자의 반응을 기록한다.

25. 방광 훈련 (Bladder Training)

1. 목적

Foley catheter 제거 후 스스로 배뇨를 조절하여 실금, 방뇨를 예방할 수 있도록 하기 위함이다.

2. 준비물품

Foley catheter clamp(kelly), 기록지

3. 간호수행

손을 씻고 필요한 물품을 준비한다.

환자를 확인한 후 목적과 절차를 설명한다.

Foley catheter를 잠근다. 처음 시작은 30분, 1시간, 2시간 간격으로 점차 시간을 늘린다.

환자가 뇨의를 느낄 때마다 풀어주며 매회 뇨량을 기록한다.

의식이 없는 환자의 경우 일정한 시간 간격으로 잠그고 풀어준다. 시간 간격은 6시간 이내로 하고 야간에는 훈련하지 않도록 한다.

환자가 정상적인 뇨의를 느끼면 Foley catheter를 제거한다.

catheter 제거 후 6시간 이내에 자연배뇨를 하는지 확인한 후 기록한다.

26. 회음부 간호 (Perineal Care)

1. 목적

자연배뇨를 돕고 회음부위의 불편을 완화시키며, 회음부위를 청결하게 하여 감염과 냄새를 제거하기 위함이다.

2. 준비물품

43~46℃의 물을 2/3정도 채운 대야, 비누, 물수건, 목용수건, 목욕담요, 방수용 패드나 변기, 화장지

3. 간호수행

일반적 절차

대상자가 생식기, 요도계에 감염의 위험이 있는지 규명한다.

대상자에게 회음부 간호의 목적과 절차에 대해 설명한다.

필요한 물품을 준비한 후 손을 씻는다.

스크린을 치고 회음부를 노출시킨다.

2) 여자 대상자의 경우

배횡와위로 하여 무릎을 굽히고 고관절을 외전한 자세를 취하도록 한다. 엉덩이 밑에 방수용 패드를 깔거나 변기를 밑에 넣고 회음부를 노출시킨다.

목욕담요를 마름모 모양으로 펴서 대상자의 몸과 다리를 덮어준다. 목욕담요의 아랫단 양 끝으로 각각의 다리를 안쪽으로 감고 아랫단 가운데 끝으로 회음부를 덮는다.

일회용 장갑을 끼고 대퇴부 안쪽 윗부분을 물수건으로 씻고 닦는다.

대음순을 깨끗이 한다. 소음순과 소음순 사이의 주름을 씻기 위하여 음순을 벌려 물수건으로 좌·우 음순을 각각 따로따로 요도에서 항문을 향하여 닦는다. 생리중이거나 유치도뇨관을 가지고 있는 사람은 솜이나 거즈를 사용한다. 매번 닦을 때마다 새로운 솜으로 갈아준다.

잘 헹군다. 대상자가 변기를 대고 있는 경우에는 따뜻한 물을 회음부에 부어 헹군다.

음순 사이에 주의를 기울이면서 회음부의 물기를 완전히 닦는다.

대상자를 간호사 반대편으로 측위를 취하도록 하고 둔부 사이와 항문주의를 닦는다. 항문 주위를 닦기 전에 휴지로 먼저 닦는다. 물기를 완전히 닦는다.

파우더나 보호용 크림을 바른다.

분만 후 여성에게는 앞에서 뒤쪽으로 회음패드를 대준다.

홍반, 종창, 분비물, 부종 등 의미 있는 사항을 기록한다.

3) 남자 대상자의 경우

앙와위로 눕히고 무릎을 약간 구부려서 고관절을 약간 외전시킨다.

대퇴부의 안쪽을 닦고 말린다.

음경을 부드럽게 잡고 씻고 말린다. 먼저 음경 끝 요도구를 원형동작으로 닦은 후 음경을 따라 아래 치골 부위를 향해 물수건을 움직인다. 포경 수술을 안 한 대상자는 표피를 뒤로 당겨서 음경을 닦는다. 닦은 후에는 포피를 제 위치로 한다.

음낭을 잘 씻고 말린다. 둔부와 음낭후부를 깨끗이 한다.

홍반, 종창, 분비물, 부종 등 의미 있는 사항을 기록한다.

27. 요루 (Cystostomy) 간호

1. 목적

요루를 통한 배설이 용이하게 이루어지게 하고 요루 주위의 각종 합병증을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

소변주머니, 피부보호판, 모양자 or 눈금자, 거즈, 순한비누, 따뜻한 물, 휴지, 방수포, 비닐봉지, 가위,       네임펜, 피부보호 필름, 파우더, 반창고, 커텐이나 스크린, 필요시 드레싱 세트

3. 간호수행

손을 씻고 물품을 준비한다.

환자에게 목적과 방법을 설명하고, 요루가 있는 쪽 밑에 방수포를 깐다.

필요시 환자의 사생활을 보호하기 위해 커텐이나 스크린을 쳐서 환자의 프라이버시를 지켜준다.

이미 부착되어 있는 요루주머니와 피부보호판을 떼어 비닐봉지에 넣는다.

요루의 모양과 주위 피부를 관찰한다.

요루의 분비물을 휴지로 닦고, 요루주위 피부는 물휴지(또는 젖은 수건) → 휴지(또는 마른 수건) 순으로 청결히 하여 건조시킨다.

필요한 경우 드레싱을 한다.

피부보호판에 측정된 요루의 크기보다 직경 2~3cm정도 크게 오린다.

요루주위의 틈새를 메우기 위해 원형 안쪽에 피부보호연고를 얇게 바르고 안(요루와 인접된 부위)에서부터 바깥 방향으로 원형을 그리면서 피부에 밀착되게 누른다.

사용한 물품을 정리정돈하고 환자가 편안한 자세를 취하도록 해준다.

4. 기타

비우기

주머니에 소변이 1/3 ~ 1/2 정도 차면 비우도록 교육한다.

세척

요루주머니, 소변 배액주머니, 야간 배액통은 식초물(1:1)에 20분 정도 담근후 다시 찬물로 씻어내고,      주머니의 앞, 뒷면이 서로 닿지 않게 벌려 그늘에 말립니다. 물기가 마른 후 주머니 안쪽에 일반용 파      우더를 가볍게 뿌려두면 주머니가 달라붙지 않아 재사용시 편리합니다.

수면시 관리

요루주머니에 소변백을 연결시, 주머니를 완전히 비우지 말고 주머니로부터 소변백까지의 연결튜브를      소변으로 채웁니다.

28. 장루 (Stoma) 간호

1. 목적

장루를 통한 배설이 용이하게 이루어지게 하고 장루 주위의 각종 합병증을 예방하기 위함이다.

2. 준비물품

배변주머니, 피부보호판, 모양자 or 눈금자, 거즈, 순한 비누, 따뜻한 물, 휴지, 방수포, 비닐봉지, 가위,       네임펜, 피부보호 필름, 파우더, 클립

3. 간호수행

손을 씻고 물품을 준비한다.

환자에게 목적과 방법을 설명하고, 장루가 있는 쪽 밑에 방수포를 깐다.

필요시 환자의 사생활을 보호하기 위해 커텐이나 스크린을 쳐서 환자의 프라이버시를 지켜준다.

이미 부착되어 있는 장루주머니와 피부 보호판을 떼어 비닐봉지에 넣는다.

장루의 모양과 주위 피부를 관찰한다.

장루의 분비물을 휴지로 닦고, 장루주위 피부는 물휴지(또는 젖은 수건) → 휴지(또는 마른 수건)순으로 청결히 하여 건조시킨다.

필요한 경우 드레싱을 한다.

피부 보호판에 측정된 장루의 크기보다 직경 2~3cm정도 크게 오린다.

장루주위의 틈새를 메우기 위해 원형 안쪽에 피부보호연고를 얇게 바르고 안(장루와 인접된 부위)에서부터 바깥 방향으로 원형을 그리면서 피부에 밀착되게 누른다.

사용한 물품을 정리정돈하고 환자가 편안한 자세를 취하도록 해준다.

4. 기타

정상적인 장루 관찰사항

- 색 : pinkish, bright red가 정상이며 dark bluish때는 stoma의 blood circulation을 확인해야 한다.

- 크기 : 불규칙한 모양의 변화를 기록한다.

- 양상 : edematous, 빛나거나 마른 느낌을 관찰한다.

- 기능 : 배출여부를 확인한다.

장루의 주변피부

- 수술 후 3~4일 경과 후부터 피부의 손상이 발생될 수 있다.

- 가려움증, 화끈거림, 악취를 관찰한다.

29. 인공항문 (Colostomy) 간호

1. 목적

인공항문 수술 후 합병증을 예방하고, 상처의 치유증진, 장기능의 사정, 안위증진, 적절한 영양상태        유지하기 위함이다.

2. 준비물품

미지근한 물, 세척용기, 세척용 관, 깔때기 모양의 관, 변기, 비누, 주머니 덮개

3. 간호수행

⚫ 주머니(pouch) 교환시 간호

세척은 대략 한시간 정도 걸리며 500~1,000ml의 미지근한 물을 용기에 가득 채우고 용기를 어깨 높이에 매단다.

튜브내 공기를 제거하기 위해 물을 한번 통과시킨 후 깔대기 모양의 관을 세척용 튜브에 연결시키고 윤활제를 바른다.

주머니를 제거하고 난 후 벨트가 있는 세척용 관을 착용시키고 깔때기 모양의 관을 개구부로 조심스럽게 꼭 맞도록 삽입하여 역류를 방지한다.

물은 3~5분에 걸쳐 느리게 주입해 경련과 팽만을 방지하도록 한다.

깔때기 모양의 관을 제거하면 세척용 관을 통해 변기 속으로 직접 대변물질이 배액된다.

배액이 완전히 끝나면 대상자는 개구부 주위의 피부를 깨끗이 닦고 건조시킨다.

⚫ 인공 항문과 피부 간호

인공 항문 주위의 피부는 깨끗하고 건조하게 유지되어야 한다.

주머니 크기가 적절해야 한다.

주머니를 일정한 간격으로 바꾸어 주어야 한다.

인공 항문 주위 영역을 따뜻한 물로 잘 씻어낸다.

비누로 인공 항문 주위의 피부에 바르되 피부를 잘 씻어내도록 주의해야 한다. 인공 항문에 비누를 사용하면 안된다.

주머니 아래부위의 피부를 일정하게 확인한다. 분가루나 주머니 덮개를 사용하여 땀이 흡수되는 것을 돕고, 주머니 덮개는 대상자와 주머니사이를 차단하여 주머니가 대상자의 피부와 닿는 것을 막아준다.

4. 기타

1) 피부에 이상이 생겼으면, 아래의 과정을 따르도록 한다.

- 피부를 철저하게 씻고 건조시킨 후 인공 항문 위를 거즈나 티슈로 덮는다.

- 피부를 찬바람이 나오는 헤어 드라이어로 3~5분간 건조시킨다.

- 피부 보호제나 필름, 인공 항문 부착판이나 응고형 연고(페이스트), 항진균 분말 등은 보호자 임의로        사용하지 않는다.

2) 주머니는 크기, 봉합의 형태가 다양하지만 다음의 사항을 꼭 고려해야 한다.

- 맞는 크기 : 인공 항문보다 0.3cm 만큼 커야 한다.

- 냄새를 막을 수 있어야 한다.

- 사용하기에 편하고 갈아주기도 편해야 한다.

30. 결장루 세척

1. 목적

연동운동을 자극할 수 있도록 장관을 충분히 확장시켜 배설이 일어나도록 하고, 배변시간을 조절하기       위함이다.

2. 준비물품

세척액을 담는 용기(관장백, 세척 용기), 미지근한 물, 세척 tip, irrigation sleeve, tail closure, 수용       성 윤활제

3. 간호수행

절차에 대해 상세히 설명하고 모든 질문에 대답한다.

적당한 시간을 설정한다.

프라이버시와 안위를 제공한다.

체위는 앉거나 서거나 또는 기대게 한다.

장루 주위에 고무포를 깐다. 변기쪽에 tail를 개방한다.

관과 카테터를 통해 세척액을 흐르게 한다.

윤활제를 cone 카테터에 바른 후 부드럽게 삽입한다. 8cm 이상을 삽입하지 않는다.

카테터가 쉽게 들어가지 않으면 삽입시키는 동안 물을 서서히 흘러 들어가게 한다. 절대 강압적으로 삽입하지 않는다.

결장 내로 용액이 5~10분 이상 서서히 흘러들어 가게 한다. 복부 경련이 발생하면 용액의 속도를 낮추거나 관을 잠그고 환자를 안정시킨다. 경련이 경감되지 않으면 내용물을 방출시키기 위해 cone 카테터를 제거한다.

물이 투입된 후 10초간 기다린 다음 장루로부터 cone 카테터를 부드럽게 제거한다.

변과 물이 sleeve로 흐르면 물로 sleeve를 주기적으로 세척한다. 10~15분 동안에 걸쳐 대부분 배출되면 sleeve tail을 건조시키고 tail closure를 잠근다.

환자가 움직이는 동안 거의 20분 이상 sleeve를 그대로 둔다.

완전히 배출되면 연 비누와 물로 청결하게 한 후 두드려서 건조시킨다. 낭을 다시 붙이거나 장루 위를 덮는다.

4. 기타

1) 장 양상에 따라 세척을 매일 또는 이틀마다 실시할 수 있다 조절을 위해 1~2개월이 소요된다. 수술 전 배변이 규칙적이었다면 장운동이 더 성공적이다.

2) 조절을 위한 결장루 세척 접근법의 단점

- 일정한 시간을 요하므로 환자의 생활양식에 맞지 않을 수 있다.

- 장 이동의 배출을 자극하므로 장에 의존성이 생길 수 있다.

3) 하행 또는 S상 결장루를 가진 환자는 변을 조절하기 위해 세척을 하게 된다. 하행결장보다 더 근위부에 있는 결장루는 너무 묽고 다량의 대변이 배설되기 때문에 세척을 함으로써 조절될 수 있다.

31. 상처 소독

1. 목적

상처부위의 미생물의 성장을 막기 위함이다.

2. 준비물품

멸균장갑, 거즈드레싱, 멸균된 드레싱 세트 또는 봉합세트, 1회용 장갑, 멸균포, 드레싱을 버릴 비닐봉지, 방수포, 반창고나 binder, 외과용 패드(필요시), 드레싱 추가물품(방부제, 추가 드레싱 세트), 아세톤이나 반창고 제거제(필요시), 멸균된 생리식염수(필요시), 멸균용기(필요시)

3. 간호수행

손을 씻고 물품을 준비한다.

환자에게 목적과 방법을 설명하고 대상자가 편안한 자세를 취할 수 있도록 한다.

비닐봉지를 열어 윗부분을 밖으로 접어둔다.

드레싱 위의 반창고를 뗀다. 필요시 반창고 제거제를 사용한다.

(1회용 장갑을 착용하고 제거하며, 건조되어 피부에 붙어있으면 멸균식염수를 떨어뜨린다. 분비물의     양, 양상, 냄새를 사정한다. 떼어낸 드레싱과 뒤집어서 벗은 장갑을 비닐봉지에 버린다.)

무균술을 사용하여 드레싱 세트를 열고 기구를 사용하기 좋게 놓는다.

멸균장갑 착용 후 상처부위나 수술부위를 닦는다. 필요하다면 멸균 겸자를 사용한다.

- 위에서 아래로, 중심에서 가장자리로 닦는다.

- 한번 닦고 버리며 겸자가 비닐봉지에 닿지 않도록 한다.

- 배액관 주위를 안에서 밖으로 원을 그리듯 닦아내되 하나의 거즈로 하나의 원만큼 닦는다.

- 마른 거즈나 스폰지로 같은 동작을 반복한다.

- 처방이 있으면 방부제용 연고를 바른다.

상처 위에 멸균 드레싱을 덮는다. 필요시 겸자를 사용한다.

필요시 다른 거즈나 마지막으로 외과용 패드로 덮는다.

장갑을 뒤집어 벗어 비닐봉지에 버린 후 반창고로 드레싱을 고정시킨다. 드레싱 교환이 잦을 경우에는 매번 반창고를 뗄 필요가 없는 montgomery straps를 사용한다.

손을 씻고 모든 물품을 버린 후 대상자를 편안하게 해준다.

매 교대시 드레싱한 상처부위를 사정하고 드레싱 교환, 상처의 양상, 배액물에 관해 기록한다.