서식 1)

수  질  검  사  신  청  서

처리기간

14일

1. 신청인

① 법인 또는 기관명
② 대 표 자(성명)		③사업자등록번호
④ 주 소	(전화번호: )

2. 검체내역

⑤ 검 체 명	급수관내 정체수 : 개소 ※ 대상 : 건물이 여러 동인 경우 각각의 동마다 검사
⑥ 검사목적(용도)	법정검사
⑦ 검체채취방법	검사자 현장채취
⑧ 검사의뢰항목	급수관내 정체수(7항목) : 탁도, pH, 색도, 철, 구리, 아연, 납

먹는물수질기준및검사등에관한규칙 제3조제1항의 규정에 의하여

위와 같이 수질검사를 신청합니다.

2016 년    월    일

신청인                (서명 또는 인)

서울특별시북부수도사업소장               귀하

※ 서울시 북부수도사업소 행정지원과 수질팀

☏ 02) 3146-3250~5,  FAX 3146-3279