근접오류 보고 활성화 및 투약(조제)오류 최소화 교육자료

□ 환자 안전관리 근접오류 보고 활성화

○ 근거 : 환자안전보건법(2016.7.29.시행), 서북병원 환자안전 보고체계                 지침(지침번호 2.3)에 따라 모든 부서원은 안전사고 보고 의무

○ 목적 및 필요성

- 근접오류와 같은 경미한 사건의 자발적 보고 시스템은 오류의 발생으로 부터 교훈을 얻어 더 큰 사고의 발생을 미연에 방지하는 것으로 개인에게 책임을 묻기보다 시스템과 process 보완을 통한 취약점 해소로 보고 활성화 필요함

○ 문제점 : QI실에 보고된 46건이 모두 간호사에 의한 보고

○ 개선사항

- 약사들에 의한 처방(의사)오류, 조제오류 보고 활성화 필요

- 서북병원 통합의료정보시스템(EMR) 환자 ‘안전관리’ 보고 시스템에 약사도 투약오류 보고를 할 수 있도록 개선하여 약사에 의한 처방오류, 조제오류 보고

- EMR상 ‘안전관리’ 보고 시스템은 QI실에서 확인 및 관리 가능하고 월1회 약제부로 통보하여 원인분석 및 오류 최소화를 위한 환류

□ 개선일자 : 2017. 3. 14일 최초발견자 “약사” 추가

□ 처방 및 조제 이중감사 확행을 위한 서명 철저

○ 모든 조제약에 대해 이중감사 철저 확행

- 처방 및 조제 감사자 지정으로 철저한 이중검수 확행

PTP정제, 포제		시럽, 연고 등		주사제
조 제	검 수	조 제	검 수	조 제	검 수
조제약 검수자	ATC 조제자	외래접수자	병동접수자	ATC 조제자	조제약 검수자

○ 이중감사 확인을 위한 이중서명 모니터링

- 이중감사 확인 및 정착을 위한 이중 서명 일일 모니터링 실시

□매일 17:40~18:00 포지션별 처방전 이중서명 모니터링으로 이중감사 확인

□ 향후 개선 활동 계획

○ 보고 실적 및 조제오류 환류를 통한 주기적 개선활동 실시

- 월1회 전월 조제오류 내용 공지로 주의 환기

- 분기별 조제오류 환류 및 최소화를 위한 개선 방향 약제부 회의 및 교육