’22년 서울시 작업환경개선 지원사업 참여업체 대상

근로자건강관리 서비스 신청서

(개인정보이용 및 제공 동의서 포함)

1. 신청자 및 내용

업체명

근로자수

희망

이용형태

(원하는 곳에 √하고 성함 및 연락처 작성)

□ 센터에서 사업장 출장 상담

- 대표자 성함 및 연락처 :

※ 서울근로자건강센터 및 서울서부근로자건강센터에서 개별적으로 연락예정

□ 근로자가 센터에 방문 상담

- 신청 근로자 성함 및 연락처

성 함	연락처	희망 이용센터

※ 희망이용센터는 금천구/중구/강서구/성동구 소재 센터 中 선택 (전화예약시 변경가능)

2. 개인정보이용 및 제공 동의서

○ 개인 및 사업장 정보 수집·이용 내역

수집 항목		수집·이용 목적	보유기간
개인	사업장
성명, 핸드폰 번호 등	업체명, 종사자 수, 사업장 연락처	- 근로자건강관리 정보 제공 및 서비스 제공·안내	사업종료 시 즉시파기

※ 위 의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 해당사업 이용에 제한될 수 있습니다.

⇨ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 수집․이용에 동의합니까?

□동의함     □동의하지 않음

○ 개인 및 사업장 정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목		보유기간
		개인	사업장
서울시, 근로자건강센터 (고용노동부, 안전보건공단)	- 근로자건강센터 서비스 제공 및 안내 - 기타 정책자료 수립에 활용	성명, 핸드폰 번호 등	업체명,전화번호, 종사자 수	사업종료 시 즉시 파기

※ 개인정보 제3자 제공을 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 원활한 서비스제공이 제한됩니다.

⇨ 위와 같이 개인 및 사업장 정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□동의함     □동의하지 않음

2022년    월     일

동 의 자(신청인)  성  명  :                  (서명)

구청장 귀하