[신청서식]

		본 사업은 복권기금으로 시행되고 있습니다.

국고보조금 교부신청서

(시설기능보강)

보조기관명				대표자
소 재 지
보조사업목적
보조사업내용
보조사업소요경비 (천 원)	총사업비	국 고	지 방 비			자체부담
			시도
보조사업기간
사업계획서	별 첨
｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제16조에 따라 위와 같이 국고보조금의 교부를 신청합니다. 2015 . . . 신청자 : 구청장 □ 서울특별시장 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부. 2. 기술공무원 설계 검토의견서(신․증축, 개보수(리모델링 포함) 해당) 1부. 3. 부지 등기부등본(신․증축 해당) 1부. 4. 기타 관계서류 등. 끝.

시설 기능보강사업 계획서

(신축 ․ 증축 ․ 개축 ․ 개보수)

1. 시설 현황

◦ 시설명 :                         (대 표 자 :                     )

◦ 시설유형 :

◦ 시설소재지 :                         (전화번호 :                     )

◦ 입소자현황 : 정원      (세대 / 명),  현원      (세대 / 명) (20  .   .   .현재)

◦ 건물현황 (기존건물)

용 도 별	건축년월일	건 물 구 조	연 면 적 (㎡)	비 고
계

※ 법인 명의 건물 등기부 및 건축물대장과 일치토록 작성

2. 기능보강사업 수행계획

◦ 사업의 유형 : (신축 / 증축 / 개축, 개보수, 임대보증금, 기자재 구입 등)

◦ 사업 필요성 :

◦ 추 진 일 정 : (증/개축, 개보수 대상시설은 대체시설 마련계획(이주계획)을 포함하여 작성)

◦ 사 업 규 모

용도별	사업규모	사 업 비 (천원)				산출 내역
		계	국 고	지방비	자부담
계

※ 시설보강 대상 면적을 용도별로 구분 기재(설계도면과 일치하여야 함)

※ 사업비는 “계” 란만 기재

◦ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

◦ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위: 천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

※ 경비부담 명의의 기부승락서, 인감증명서 첨부

◦ 보조사업 수행으로 인한 수입금에 관한 사항

시설 기능보강사업 계획서

(기자재 구입)

1. 시설 현황

◦ 시  설  명 :                        (대 표 자 :                     )

◦ 시 설 유 형 :

◦ 시설소재지 :                        (전화번호 :                     )

◦ 입소자현황 : 정원      (세대 / 명),  현원      (세대 / 명) (20  .   .   .현재)

◦ 기존 기자재 보유내역

기자재명	단 위	수 량	구입년도	사 용 용 도	비 고

* 교체하고자 하는 기존 기자재 기입(동일 목적의 기자재가 없는 경우는 ‘해당사항 없음’ 기재)

2. 보조사업 수행계획

◦ 사업 필요성 :

◦ 추 진 일 정 :

◦ 기자재 구입 명세 및 활용계획

기자재명	규 격	수 량	단 가	금 액	사 용 용 도	비고

◦ 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

◦ 보조사업 수행경비 중 자체부담금 확보계획

(단위: 천원)

총사업비	경비부담자	부담금액	부 담 방 법	비 고

※ 부담자 명의의 기부 승락서, 인감증명 첨부

◦ 보조사업 수행으로 인한 수입금에 관한 사항

-

기술직공무원(감리원) 설계 검토 의견서

시      설      명 :

공      사      명 :

공    사   위   치 :

건    물   구   조 :

건    물   용   도 :

건    축   면   적 :

설계검토의견 :

공사비 내역 적정 여부 :

건축 허가 가능 여부 :

기타 검토의견 :

2015 .     .     .

작성자  소  속 :

직  급 :

성  명 :         (인)

귀하