어린이 예방접종업무 위탁 의료기관
자 율 점 검 표
(보건소 제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명						요양기관번호
요양기관종별						전문과목 (표 시 과 목)
주 소(소재지)
대표자						전화번호
FAX번호						이메일 주소
예방접종업무 담당인력		총 인원： 명			□의 사: 명 □간호사： 명 □행정요원： 명				□간호조무사： 명 □전 산 요 원: 명
예방접종 시행여부	국가 예방접종	예방접종비용 지원								기타
		▢ BCG(피내)		▢ B형간염		▢ DTaP		▢ Td		▢ 장티푸스 ▢ 신증후군출혈열
		▢ Tdap		▢ IPV		▢ DTaP-IPV		▢ Hib
		▢ PCV(단백결합)		▢ PPSV(다당질)		▢ MMR		▢ 수두
		▢ 일본뇌염(불활성화 백신-쥐뇌조직 유래)				▢ 일본뇌염(불활성화 백신-베로세포 유래)
		▢ 일본뇌염(생백신)		▢ A형간염		▢ HPV		▢ 인플루엔자
	기타 예방접종	▢ BCG(경피) ▢ 로타바이러스
일반사항 및 접종관련 점검사항										점검결과
										예	아니오
1. 일반사항
1) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣ 또는 ｢어린이 국가예방접종 지정의료기관 인증서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시한다.
2) ｢어린이 국가예방접종 지원사업｣ 참여백신을 사전에 구비해 둔다.
3) 보호자에게 ｢어린이 국가예방접종 지원사업｣에 대하여 자세히 안내한다.
2. 예방접종실시 전 준비사항
1) 예방접종 예진표를 비치하고 있다.
2) 접종 전 보호자(법정대리인)에게 예진표를 작성하도록 한다.
3) 예방접종 실시 전 반드시 과거 접종력을 확인한다(1차：예방접종통합관리시스템, 2차：예방접종수첩).
4) 보호자가 작성한 예진표를 확인하여 접종대상자를 예진하고 진찰소견, 서명 등을 기록한다.
5) 예진 시 예방접종 및 예방접종 일정 안내 문자서비스 수신에 대한 보호자의 동의를 확인한다.
6) 예방접종 전후의 주의사항 및 발생할 수 있는 이상반응에 대하여 설명한다. - 보호자에게 '예방접종 안내문(VIS：Vaccine Information Statements)'을 제공한다.
일반사항 및 접종관련 점검사항										점검결과
										예	아니오
3. 접종실시
1) 준비된 백신의 유효기간, 처방내용이 일치하는지 다시 한 번 확인한다.
2) 백신을 접종하기 전 손을 비누로 씻거나 소독제로 소독한다.
3) 예방접종 백신의 종류와 투여방법에 대하여 설명한다.
4) 정확한 접종부위, 접종용량, 접종방법에 따라 접종한다.
5) 주사 후 마른 솜이나 거즈로 주사부위를 뺀 부위를 가볍게 수 초간 눌러준다.
4. 접종 후 서비스
1) 예방접종 후 이상반응 보호자 신고제도에 대해 설명한다.
2) 다음 예방접종일을 안내하고, 20~30분 정도 접종의료기관에 머물도록 하여 관찰한다.
5. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간(5년) 동안 보존한다.
2) 접종대상자의 인적정보를 확인하고 변경사항(휴대전화번호 등)은 수정한다.
3) 예방접종기록은 가급적 당일 '예방접종통합관리시스템'에 등록(전산보고)하고 있다. ※「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제28조 및 시행규칙 제23조에 따라 접종기록을 작성하고 제출
백신관련 점검사항										점검결과
										예	아니오
6. 백신관리
1) 백신관리 전담자 및 대체요원을 지정한다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 관련 내용을 확인하고 보관한다.
3) 백신보관만을 위한 전용 냉장고를 보유하고 있다. ※ 음식물, 검체 등을 함께 보관하면 안 됨
4) 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용한다.
5) 백신보관 냉장고는 성에가 끼지 않도록 청결하게 관리하고 있다.
6) ｢백신전용 냉장고｣ 표식 및 ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착하여 관리하고 있다.
7) 냉장고 내부의 안쪽에 온도계를 부착하고 있다. ※ 온도계 고장 시 즉시 교체
8) 백신보관 온도는 2~8℃ 유지한다.
9) 1일 2회(일과 시작 전, 일과 마친 후) 이상 온도를 점검하고 기록한다.
10) 주기적으로 백신 유효기간을 확인하며, 유효기간이 가까운 백신이 냉장고 내 앞쪽에 위치하도록 하고 있다.
11) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 한다.
상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 위 점검자(대표자) (서명)
담당자 확인 (보건소 기재란)			종합의견： 직급： 성명： (서명)
※ 자율점검표 작성 내용이 거짓임이 확인 될 경우 발생하는 불이익에 대한 책임은 의료기관에 있음

어린이 예방접종업무 위탁 의료기관
방 문 점 검 표
등 록 사 항
기관명								휴대폰번호
요양기관번호								사업참여일
전문과목 (원장)								전문과목 (기관표시)
예방접종 시행여부	국가 예방접종	예방접종비용 지원														기타
		▢ BCG(피내)	▢ B형간염			▢ DTaP					▢ Td					▢ 장티푸스 ▢ 신증후군출혈열
		▢ Tdap	▢ IPV			▢ DTaP-IPV					▢ Hib
		▢ PCV(단백결합)	▢ PPSV(다당질)			▢ MMR					▢ 수두
		▢ 일본뇌염(불활성화 백신-쥐뇌조직 유래)				▢ 일본뇌염(불활성화 백신-베로세포 유래)
		▢ 일본뇌염(생백신)		▢ A형간염			▢ HPV					▢ 인플루엔자
	기타 예방접종	▢ BCG(경피) ▢ 로타바이러스
점검사항									점검결과							비고
									매우 잘함	잘함				미비함	매우 미비함
1. 일반사항
1) ｢예방접종업무 위탁 의료기관 지정서｣ 또는 ｢어린이 국가예방접종 지정의료기관 인증서｣를 방문자가 잘 보이는 곳에 게시하고 있다.
2) 위탁 의료기관에서 실제 시행하고 있는 백신 정보와 ʻ예방접종 등록시스템ʼ에 표시된 백신 정보가 동일한지 확인한다.
3) 계약 된 백신이 모두 구비되어 있다. ※ 접종시행 백신항목 변경 시 ʻ참여백신 시행 확인증ʼ 수정 제출
2. 예방접종실시 관련
1) 예방접종 예진표를 비치하고 있다.
2) 예진표의 내용을 빠짐없이 작성하고 있다.
3) 예방접종 실시 전 과거 접종력을 확인하고 있다. ※ 과거기록 확인방법: 예방접종통합관리시스템 및 예방접종수첩
4) 예방접종 전후 주의사항 및 이상반응에 대하여 설명하고 있다.
5) 예방접종 실시기준 및 방법을 준수하고 있다.
6) 접종 후 30분간 접종의료기관에 머물게 하여 이상반응을 관찰하고 있다.
7) 다음 예방접종일을 안내하고 있다.
8) 보호자에게 ʻ예방접종 안내문(VIS: Vaccine Information Statements)ʼ을 제공하고 있다.
점검사항									점검결과							비고
									매우 잘함	잘함				미비함	매우 미비함
9) 예방접종 후 이상반응 보호자 신고제도에 대해 설명하고 있다.
3. 기록보존
1) 예진표를 정해진 기간 동안 보관하고 있다. ※ 보관기간: 5년
2) 예방접종기록은 가급적 당일 ʻ예방접종통합관리시스템ʼ에 입력하여 등록(전산보고)하고 있다. ※ 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제28조 및 시행규칙 제23조에 따라 접종기록을 작성하고 제출
백신관련 점검사항									점검결과							비고
									매우 잘함	잘함				미비함	매우 미비함
1) 백신관리 전담자 및 대체요원이 지정되어있다.
2) 백신 구입 시 생물학적제제 출하증명서를 수령하고 보관하고 있다. ※ 필요시 생물학적제제 출하증명서 확인 필요
3) ｢백신의 보관관리｣ 내용을 보이는 곳에 부착하고 있다.
4) 백신전용 냉장고를 보유하고 있으며, 전용 냉장고 표시가 되어 있다.
5) 백신전용 냉장고는 냉동고의 문이 따로 있는 냉장고를 사용하고 있다.
6) 백신전용 냉장고는 성에가 끼지 않도록 청결하게 관리하고 있다. ※ 음식물, 검체 등을 함께 보관하면 안 됨
7) 냉장고 내부 안쪽에 온도계가 부착되어 있다.
8) 백신 전용 냉장고는 백신보관 온도 2~8℃를 유지하고 있다.
9) 1일 2회 이상 백신전용 냉장고의 온도를 점검하고 기록하고 있다.
10) 유효기간이 가까운 백신을 냉장고 내부 앞쪽에 배치하고 있다.
11) 유효기간이 지난 백신은 관리방침에 따라 폐기처리 하고 있다.
비용상환 관련 점검사항									점검결과							비고
									매우 잘함	잘함				미비함	매우 미비함
1) 예방접종지원비용 외 피접종자에게 추가 비용을 청구하지 않는다.
종합 의견	점검 결과				내용
	▢ 전체적으로 양호				미흡사항 현장조치 완료 및 재점검 필요로 등록한 경우는 그 내용 및 조치사항 또는 향후 재점검 사항에 대해 작성
	▢ 미흡사항 현장조치 완료
	▢ 재점검 필요
점검일 20 . . . 점검자 (서명)

건강여성 첫걸음 클리닉 사업 위탁의료기관
자율점검표(보건소 제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명			요양기관번호
요양기관종별			전문과목 (표 시 과 목)
주 소 (소재지)
대표자			전화번호
FAX번호			이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총 인원： 명	□의 사: 명 □간 호 사： 명 □행정요원： 명			□ 간호조무사： 명 □ 전 산 요 원： 명
상담 관련 점검사항						점검결과
						예	아니오
1) ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)를 비치하고 있다
2) 건강여성 첫걸음 클리닉 사업 리플릿과 건강 상담 대상자용 안내문을 비치하고 있다
3) 여성청소년 표준 건강상담을 위한 의료인용 상담 참고자료의 내용을 숙지하였다
4) 상담 전 대상자와 보호자에게 리플릿과 안내문을 제공하고, ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)를 작성하도록 하고 있다
5) 상담은 사생활 보호를 위해 진료실에서 개별적으로 시행하고 있다
6) 대상자가 작성한 ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)는 5년간 보관하고 있다
7) 상담은 반드시 예방접종과 동시에 제공되어야 하며, 의료기관에서 임의로 두 가지 서비스 중 하나를 선택하여 제공할 수 없음을 알고 있다
8) 대상자와 보호자가 상담을 거부할 경우, 예방접종통합관리시스템에 접종력 등록시 ‘상담안함’ 항목을 체크해야 함을 알고 있다
9) 상담시 사람유두종바이러스와 자궁경부암, 백신의 효과와 안전성, 향후 자궁경부암 검진의 필요성 등에 대한 내용을 대상자와 보호자에게 자세히 설명하고 있다
10) 상담 Flowchart를 숙지하여 이에 따라 필요한 내용이 누락되지 않도록 상담을 진행하고 있다
11) 상담시 사춘기 성장발달 과정과 무월경·월경이상·월경통 등 여성 청소년에게 흔히 발생하는 월경 관련 질환 등에 대해 대상자와 보호자에게 자세히 설명하고 있다
이외 항목은 어린이 국가예방접종 지원사업 점검결과와 동일하며, 상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 점검자(대표자) (서명)
담당자 확인 (보건소 기재란)	종합의견 직급:성명: (서명)

※ 자율점검표 작성 내용이 거짓임이 확인 될 경우 발생하는 불이익에 대한 책임은 의료기관에 있음

건강여성 첫걸음 클리닉 사업 위탁의료기관
방문점검표
등 록 사 항
기관명				휴대폰번호
요양기관번호				사업참여일
전문과목 (원장)				전문과목 (기관표시)
상담 관련 점검사항					점검결과					비고
					매우 잘함	잘함		미비함	매우 미비함
1) ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)를 비치하고 있다
2) 건강여성 첫걸음 클리닉 사업 리플릿과 건강 상담 대상자용 안내문을 비치하고 있다
3) 상담 전 대상자와 보호자에게 리플릿과 안내문을 제공하고, ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)를 작성하도록 하고 있다
4) ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)의 의료인 작성 항목을 작성하고 있다
5) 상담은 사생활 보호를 위해 진료실에서 개별적으로 시행하고 있다
6) 대상자가 작성한 ‘건강여성 첫걸음 클리닉 점검표’(상담 체크리스트)는 5년간 보관하고 있다
7) 상담은 예방접종과 동시에 제공하며, 임의로 두 가지 서비스 중 하나를 선택하여 제공하지 않고 있다
8) 대상자와 보호자가 상담을 거부할 경우, 예방접종통합관리시스템에 접종력 등록시 ‘상담안함’ 항목을 체크하고 있다
9) 상담시 사람유두종바이러스와 자궁경부암, 백신의 효과와 안전성, 향후 자궁경부암 검진의 필요성 등에 대한 내용을 대상자와 보호자에게 자세히 설명하고 있다
10) 상담시 사춘기 성장발달 과정과 무월경·월경이상·월경통 등 여성 청소년에게 흔히 발생하는 월경 관련 질환 등에 대해 대상자와 보호자에게 자세히 설명하고 있다
11) 대상자에게 상담비 본인부담금 등 추가 비용을 청구하지 않는다
종합 의견	점검 결과
	▢ 전체적으로 양호		미흡사항 현장조치 완료 및 재점검 필요로 등록한 경우는 그 내용 및 조치사항 또는 향후 재점검 사항에 대해 작성
	▢ 미흡사항 현장조치 완료
	▢ 재점검 필요
점검일 20 . . . 점검자 (서명)

B형간염 주산기감염 예방사업 위탁의료기관
자율점검표(보건소 제출용)
※ 의료기관 대표자께서 점검하시고 점검결과 란에 직접 기재하여 주십시오.
등 록 사 항
기관명			요양기관번호
요양기관종별			전문과목 (표 시 과 목)
주 소 (소재지)
대표자			전화번호
FAX번호			이메일 주소
예방접종업무 담당인력	총 인원： 명	□의 사: 명 □간호사： 명 □행정요원： 명			□간호조무사： 명 □전 산 요 원: 명
시행 항목	□ HBIG 투여 □ B형간염 예방접종 □ 항원·항체 검사
일반사항 및 사업 참여 관련 사항						점검결과
						예	아니오
1) 당해년도 사업 변경사항 및 추가사항을 숙지하였다
2) HBsAg양성 산모에게 주산기감염 예방사업의 내용과 중요성, 일정 등을 자세히 설명하고 있다
3) B형간염 주산기감염 예방사업 리플렛(보호자용)을 충분히 보유하고 필요시 배포하고 있다
4) 사업 참여 전 보호자에게 개인정보제공동의서를 받아야 함을 알고 있다
5) 보호자에게 받은 개인정보제공 동의서는 개인정보보호법에 따라 동 사업 이외의 목적으로 사용할 수 없고, 산모 외 타인에게 유출되지 않도록 관리해야 함을 알고 있다
6) 사업 참여를 위해 보호자에게서 받는 개인정보제공동의서는 5년 동안 보관해야 함을 알고 있다
7) 사업 참여를 위해서는, 참여하고자 하는 아기 임신 당시의 산모의 HBsAg 양성 결과를 시스템에 입력하고, 결과지는 시스템에 업로드해야 함을 알고 있다
접종 관련 점검사항(□1~3해당사항 없음)						점검결과
						예	아니오
1) 출생 12시간 내에 대상자에게 HBIG 투여를 B형간염 백신 접종과 부위를 달리하여 실시하고 있다
2) 대상자에게 실시하는 출생 12시간 내 백신 접종과 HBIG 투여는 분만시기(주말/심야 등)에 관계없이 항상 이루어지고 있다
3) 대상자 중 미숙아·저체중아에게도 출생 12시간 내에 B형간염 1차접종과 HBIG 투여를 실시하고 있다.
4) 미숙아(출생 시 체중이 2kg 미만이면서 재태기간 37주 미만)인 대상자에게는 1차 접종 1개월 후 미숙아 재접종을 실시하고 있다
5) B형간염 백신 접종을 대퇴부 전외측에 실시하고 있다
6) 접종 전 이전 접종/검사 내역을 확인하고, 다음일정에 맞춰 실시하고 있다
7) 기초 접종 완료 후 면역 획득 여부 확인을 위해 항원・항체 검사는 꼭 진행되어야 할 단계임을 보호자에게 설명하고 있다.
검사관련 점검사항(□해당사항 없음)						점검결과
						예	아니오
1) 대상자의 항원・항체 검사는 반드시 권장되는 정량검사법으로 실시하고 있다.
2) 1차 항원·항체 검사는 정확한 검사 결과를 얻기 위하여 생후 9개월 이후에 실시하고 있다
3) 검사 시행 후 검사 결과와, 결과에 따른 다음 일정(사업 종료/재접종/재검사 등)에 대해 보호자에게 안내하고 있다
4) 검사 시행 후 검사 결과값을 시스템에 입력하고 결과지를 업로드하고 있다
5) 감염으로 인한 사업종료 대상(보호자)에게 배포할 감염관리 안내문을 충분히 보유하고 있다.
6) 감염으로 인한 사업종료 대상(보호자)자에게 감염관리 안내문을 배포하여 추가 감염을 예방하고, 적절한 관리가 이루어지도록 안내해야 함을 알고 있다.
이외 항목은 어린이 국가예방접종 지원사업 점검결과와 동일하며, 상기 자율점검 내용은 사실과 틀림없습니다. 20 . . . 점검자(대표자) (서명)
담당자 확인 (보건소 기재란)	종합의견 직급:성명: (서명)

※ 자율점검표 작성 내용이 거짓임이 확인 될 경우 발생하는 불이익에 대한 책임은 의료기관에 있음

B형간염 주산기감염 예방사업 위탁의료기관
방문점검표
등 록 사 항
기관명				기관전화번호
요양기관번호				사업참여일
전문과목 (원장)				전문과목 (기관표시)
점 검 사 항				점검결과					비고
				매우 잘함	잘함		미비함	매우 미비함
1) B형간염 주산기감염 예방사업 리플렛(보호자용)을 충분히 보유하고, 사업 홍보를 위해 활용하고 있다.
2) HBsAg양성 산모에게서 출생한 신생아가 사업대상임을 알고 보호자에게 충분한 사업설명(접종/검사 중요성, 일정 등)을 하고 있다
3) 대상자가 동 사업에 참여하기 위해서는 참여하고자 하는 아기를 임신했을 당시의 산모의 ABsAg 양성 검사결과지가 제출되어야 함을 알고 있다
4) 사업 참여 전 보호자에게 개인정보제공동의서를 구득한다
5) 구득한 개인정보제공동의서는 5년간 보관하고 있다
6) 구득한 개인정보제공 동의서는 개인정보보호법에 따라 동 사업 이외의 목적으로 사용하지 않으며, 산모 외에 타인에게 유출되지 않도록 관리하고 있다
7) 기초접종, 항원․항체 정량검사, 재접종 등 권장 접종 및 검사 시기에 권고되는 일정에 따라 순차적으로 시행하고 있다
8) 기초 접종 완료 후 면역 획득 여부 확인을 위해 항원・항체 검사는 꼭 진행되어야 할 단계임을 보호자에게 설명한다
9) 접종/검사 후 내역을 시스템에 등록한다(검사 결과 등록시 검사지는 시스템에 업로드한다)
10) 감염으로 인한 사업종료 대상(보호자)자에게 감염관리 안내문을 배포하여 추가 감염을 예방하고, 적절한 관리가 이루어지도록 안내해야 함을 알고 있다
종합의견	점검결과		점검내용
	전체적으로 양호
	미흡사항 현장조치 완료
	재점검 필요
점검일 20 . . . 점검자(서명)