구순구개열 치과교정 및 악정형치료 사전등록제 안내

Ⅰ		의료급여 적용 방안

□ (추진 배경)「‘14～’18 건강보험 중기보장성 강화 계획」에 따라 구순구개열의 치아교정 급여화(’18.12.27. 제22차 건정심)에 따른 의료급여 적용

□ (상대가치점수 및 급여기준) 건강보험 동일

○ (급여 대상) 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자(붙임 1)로서 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 자

○ (실시기관) 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우

- ① 레지던트 수련치과병원 ② 상급․종합병원으로 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계 구축 ③ 치과병․의원으로 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우

○ (시술자) 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자

* 상기 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 시행일 이전부터 치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관에서 치료를 원하는 경우에는 사전에 환자 동의서 및 치료계획서를 보장기관(관할 시군구)에 제출․등록한 경우에 한하여 인정

○ 치과교정 각 행위별 의료급여 인정 횟수 등

※ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 등 참고

□ (본인부담) 의료급여법시행령 제13조 및 같은 법 시행령 별표 1 (기존 의료급여 본인부담 적용)

□ (시행일) 2019.3.25.

Ⅱ		사전등록제

□ 구순구개열 치과교정 및 악정형치료는 치료기간이 장기간 소요되고 시술 행위 단계별 급여기준이 상이하여 효율적 관리를 위한 대상자 등 사전등록

○ 원칙적으로 보장기관(시군구)이 행복e음에 대상자 등을 등록하고 등록정보를 건강보험공단 의료급여 자격관리시스템에 전송

- 틀니, 치과임플란트와 달리 환자 요청에 따라 의료급여기관에서도 대상자 등 등록 신청이 가능하도록 개선

☞ 건강보험공단 요양기관정보마당(http://medi.nhis.or.kr)에서 전산 등록 가능

○ 구순구개열 치과교정 및 악정형치료에 대한 사전 등록을 완료한 자에 한하여 의료급여 적용

- 시술 후 소급적용을 위한 사후 등록은 불가

- 다만, 시행일(‘19.3.25.) 전부터 교정치료 중인 환자가 지속적으로 동일기관 또는 동일시술자에게 치료를 원하는 경우에는 치료계획서(치료이력서 포함) 및 환자동의서를 첨부하여 보장기관(관할 시군구)에 대상자 등록 신청을 한 경우는 의료급여 적용 가능

* 치료계획서 및 환자동의서 양식 : 추후 공지

- 이 경우 시행일(‘19.3.25.) 전에 치료 중인 치료의 진료단계(세부 수가분류, 참고2) 행위가 종료된 이후 다음 진료단계(세부 수가분류) 행위부터 의료급여 적용 가능

예시) 악궁확장 교정치료를 위하여 2019.3.22.부터 2019.3.29.까지 악궁확장 치료 인상채득 및 장치제작을 시행하고, 2019.4.1.부터 악궁확장 치료를 실시하는 경우 ‘참2다 악궁확장 치료’부터는 의료급여 적용이 되나, 급여 적용일 전에 시작된 ‘참2나 인상채득 및 장치제작’은 의료급여 적용이 되지 않음

□ 사전 등록 절차

① 등록신청서 발급 요청 / 등록 신청 요청

② 대상자 진단 / 등록신청서 발급

⑥ 등록 확인 후 대상자 시술

③ 등록 신청

③ 등록

신청

④ 등록

④ 등록자료 전송

⑤ 등록사항 공단 자격관리시스템 전송

행복e음

보장기관

건보공단

④ 등록

․ (보장기관) 등록, 등록내역 변경, 취소 등 대상자 관리

․ (의료급여기관) 대상자 진단, 등록 신청, 시술

․ (건강보험공단) 행복e음 등록자료연계, 등록 대행

① 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등 등록신청서 발급 요청

② 의료급여기관의 시술자는 진단 후 해당 등록신청서 발급

③ 수급권자는 보장기관(시군구)에 직접(팩스, 우편 가능) 또는 의료급여기관에 등록 신청

- 의료급여기관은 건강보험공단 요양기관 정보마당에 등록 신청

④ 치과교정 및 악정형치료 대상자 등 등록

- 건강보험공단은 행복e음에 등록자료 전송

⑤ 보장기관은 등록사항을 건강보험공단 자격관리시스템에 전송

⑥ 등록번호 확인 및 대상자 시술

□ 등록번호체계

○ 틀니, 치과임플란트와는 달리 건강보험 대상자와 등록번호체계는 동일하며 교정치료별로 등록번호가 각각 부여

구순구개열 구분번호 (1자리)		구순구개열 치료종류 (1자리)		등록연도 (2자리)			일련번호 (6자리)

- 구순구개열 구분번호 : 5

- 구순구개열 교정치료종류

․ 술전유아악정형장치치료(1), 악궁확장 교정치료(2), 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료(3), 악정형 교정치료(4), 성장관찰(5), 고정식 교정장치를 이용한 교정치료(6), 치조골 이식술을 위한 구개측 호선(7)

- 등록연도 : 등록연도 4자리 중 마지막 2자리

- 일련번호 : 등록순으로 자동부여

(예시) 참2 악궁확장교정치료의 가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립을 2019.4.1. 시작한 경우 등록번호는 5219000001

□ 진료전달체계 등

○ 의료급여 진료절차(1차 → 2차 → 3차) 준용

○ 자격 변동 (1종 ⇄ 2종, 의료급여 ⇄ 건강보험) 시 급여 기준

- 구순구개열의 치과교정 및 악정형치료 시술 단계별 진료개시일자 자격 기준으로 급여 적용

○ 의료급여와 건강보험 간 자격 변동 시 등록 연계 처리

- 의료급여와 건강보험 간 등록번호체계가 동일하기 때문에 건강보험에서 의료급여로 자격 변동 시 보장기관은 별도의 등록 연계 조치 불필요

- 의료급여 수급권자가 구순구개열의 치과교정 및 악정형치료 시술 중 건강보험으로 자격이 변동될 경우 등록번호를 다시 부여받지 않아도 됨

□ 보장기관의 주요 업무 내용

① 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 사전 등록

- 환자(가족 포함)가 보장기관을 직접 방문하거나 우편, 팩스 신청 가능

☞ 환자는 보장기관을 내방하거나 우편으로 신청할 경우 반드시 원본을 제출하며, 팩스로 신청 시 대상자의 신분증 사본을 첨부하면 원본생략 가능

* 다만, 의료급여기관(치과병․의원 등)에서 건강보험공단 홈페이지(요양기관정보마당)에서 직접 등록 신청도 가능

- 보장기관(관할 시군구)이 행복e음에 대상자 등록하고, 등록정보를 건강보험공단 의료급여자격관리시스템에 전송

② 대상자 등록 내역 변경, 취소

- (변경) 주민등록번호, 진단일자, 확인사항(편측성, 양측성) 등 등록 내역 변경이 발생한 경우 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서’에 변경 내용 및 사유를 기재하고 증빙서류와 함께 환자(가족 포함) 또는 의료급여기관이 보장기관(관할 시군구)에 제출하면 변경처리 가능

- (취소) 의료급여기관이 ‘‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서’에 등록사항과 취소 사유를 기재한 후 보장기관(관할 시군구)에 제출하면 대상자 취소 처리 가능

* 등록 당일은 의료급여기관에서 요양기관정보마당에서 직접 취소 가능

․ 다만, 교정치료별 세부시술행위가 등록되어 있는 경우 취소 불가

③ 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록

- 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 의료급여 대상자는 시술 전 교정치료별 진료단계(세부 수가분류)* 사전 등록이 필요하며, 대상자 등록 방법과 동일

* 참1 술전유아악정형장치치료 가. 임상검사 진단 및 치료계획 수립

□ (실시기관에서 등록 신청) 교정치료별 해당 등록신청서를 건강보험공단 요양기관정보마당에 전산 등록하거나 수급권자가 신청서를 보장기관에 제출

□ (예외기준 실시기관에서 등록 신청) 교정치료별(요양급여기준의 참1～참7)로 치료계획서 및 환자 동의서를 보장기관(관할 시군구)에 제출 → 보장기관에서 접수된 내역을 확인하고 예외기준 내역 등록 완료 → 의료급여기관은 해당 교정치료의 진료단계(세부 수가분류)를 건강보험공단 홈페이지(요양기관정보마당)에서 등록

④ 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 등록 내역 변경, 취소

- (변경) 치료행위 등록내역(시술시작일 변경 등) 변경이 발생한 경우 ‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서’에 등록사항과 변경 내용 및 사유를 기재하고 증빙서류(진료기록부 사본 등)와 함께 환자(가족 포함) 또는 의료급여기관이 보장기관(관할 시군구)에 제출하면 변경처리 가능

- (취소) 의료급여기관이 ‘‘구순구개열 치과교정 및 악정형치료 변경/취소 신청서’에 등록사항과 취소 사유를 기재한 후 보장기관(관할 시군구)에 제출하면 대상자 취소 처리 가능

* 등록 당일은 실시기관에서 요양기관정보마당에서 직접 가능

․ 취소 신청할 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 단계에 급여비용 청구내역이 있는 경우, 의료급여기관은 건강보험심사평가원으로 급여비용 자진환수 요청 후 보장기관(관할 시군구)에 해당 신청서와 환수된 내역을 함께 제출하여야 취소 처리 가능

⑤ 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자의 교정치료별 진료단계(세부 수가분류) 재시술 등 등록

- 일정 조건을 충족해야 추가 진료단계(세부 수가분류)를 할 수 있는 재시술(아래 참고) 등은 의료급여기관에서 직접 요양기관 정보마당을 통한 전산등록이 불가하기 때문에,

- 환자(가족 포함) 또는 의료급여기관은 해당 신청서와 증빙서류(의사소견서 등)를 보장기관(관할 시군구)에 방문, 우편 또는 팩스로 제출하여 등록 신청

< 아 래 >

• (참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료) 성장과정에 불가피한 상황에 따라 치료결과가 적절하게 유지되지 않는 경우

→ 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립/ 참3나 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료/ 참3 교정치료 종료 및 조정을 각각 1회 추가 인정

• (참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료) 다만 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우

→ 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립/ 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료/ 참6다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회 추가 인정

• (참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작) 편측성(양측성) 구순열을 동반한 치조열, 편측성(양측성) 구순열을 동반한 구개열인 경우 치조골 이식술 실패시

→ 추가 1회 인정

• (참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료에서 주) 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 공간폐쇄 및 재평가를 한 경우

→  1회 산정에 한하여 별도 산정

☞ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(행위 제20장 치과의 교정치료료) 및 건강보험요양급여비용의 내역 고시 참고

⑥ 기타

- 요양기관 폐업의 사유로 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 진행이 불가한 경우에는 치료받을 의료급여기관에서 해당 교정치료 등록신청서를 보장기관(관할 시군구)에 팩스 또는 우편으로 제출

▸ 보장기관은 등록․변경․취소․재시술 등에 대한 업무 처리(행복e음 전산 등록 등)와 관련하여 보건복지부장관의 별도의 조치가 있을 때까지 건강보험공단 본부 급여운영실(의료복지부)에 관련 서류 첨부하여 전자문서 요청

(별지 1)
의료급여 구순구개열 치과교정 및 악교정치료 대상자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.										(앞면)
저
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호			□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	등록결과 SMS통보여부 □ 동의 □ 미동의
	주소 ( )
②보호자 *수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
③의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	확인사항	□ 편측성 □ 양측성			진단일자
	진단내용
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )				(의료급여기관 직인)
	담당의사(면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )				(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
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① 수진자 - 수진자의 의료급여증번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. 추후 (별지 9) 의료급여 구순구개열 교정치료 대상자 변경/취소 신청서 로 수진자 주민등록번호를 변경 신청해야 합니다. - 수진자 또는 보호자(대리인)의 연락 가능한 자택 전화번호를 기재합니다.(생략 가능) - 등록결과 통보 등을 위해 수진자 또는 보호자의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 수진자 주민등록번호가 없는 경우 보호자 1인 이상의 인적사항을 기재합니다. ③ 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명, 확인사항에 따라 세부시술행위의 신청 가능 횟수가 달라지므로 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 2)
의료급여 술전유아악정형장치치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.											(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		휴대전화번호				□ 주민등록번호 없음 • 생년월일: 년 월 일 • 성 별: □남자 □여자 • 쌍태아인 경우: □첫째 □둘째 □셋째
	주소 ( )
②보호자 *수진자 주민등록 번호 없음에 체크한 경우만 보호자란 작성	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
	증번호		성명				주민등록번호
	전화번호		수진자와의 관계
③의료급여기관 확 인 란	상병기호			상병명				시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 예비인상, 주인상채득 및 장치제작
		□ Nasal Stent 제작 (□ 편측 Stent □ 양측 Stent)
		□ PIOA or PNAM 치료
		□ 구순봉합수술 전 최종결과 검사
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:				( )				(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:				( / )				(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 술전유아악정형장치치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인					(서명 또는 인)
					수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
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(뒷면) )
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
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*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 주민등록번호가 없는 신생아의 경우 ☑주민등록번호 없음 으로 표시하고, 해당사항을 기입·체크합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 보호자 - 대상자 등록 시에 수진자의 주민등록번호 없이 보호자의 정보로 등록한 경우, 등록한 보호자의 인적사항을 정확하게 기재합니다. ③ 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 예비인상, 주인상채득 및 장치제작은 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. - Nasal stent 제작은 편측성 환자는 2회, 양측성 환자는 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 3)
의료급여 악궁확장 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 장치제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 재평가 및 확장장치 재제작 (□ 고정식 □ 가철식)
		□ 악궁확장 치료 종료 및 보정
		□ 고정식 설측호선 유지장치 제작
		□ 가철식 유지장치 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 악궁확장 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 인상채득 및 장치제작, 악궁확장치료는 확장장치 종류에 구분 없이 각 1회만 신청 가능합니다. - 재평가 및 확장장치 재제작은 확장장치 종류에 구분 없이 최대 5회까지 신청 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치 제작, 가철식 유지장치 제작은 각 1회 신청 가능하며, 재제작은 유지장치 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 4)
의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 등록유형 - 재시술 등록은 교정치료 결과가 적절하게 유지되지 못할 경우에 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다. ② 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ③ 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 가능합니다. - 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 3회까지 신청 가능합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 5)
의료급여 악정형 교정치료 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 인상채득 및 구강 내 장치 제작
		□ 악정형 치료
		□ 재평가 및 구강 내 장치 재제작
		□ 악정형 치료 종료 및 보정
		□ 구외장치 교체
		□ 고정식 설측호선 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 악정형 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확히 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 구외장치 교체 시 재료대 비용 산정은 최대 4회까지 가능합니다. - 고정식 설측호선 유지장치, 가철식 유지장치 재제작은 종류에 구분 없이 1회만 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 6)
의료급여 성장관찰 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 성장관찰 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 성장관찰은 최대 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 7)
의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록 신청서 ① ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 재시술 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
②수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
③의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	진료단계	□ 임상검사, 진단 및 치료계획 수립
		□ 교정장치 부착
		□ 치아배열
		□ 마무리조절
		□ 발치 공간 폐쇄 및 재평가
		□ 교정치료 종료 및 보정
		□ 골신장술을 동반한 교정치료
		□ 악교정수술을 동반한 교정치료
		□ 고정식 유지장치 재제작
		□ 가철식 유지장치 재제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 등록 유형 - 재시술 등록은 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우 1회에 한하여 추가로 신청 가능하며, 신청서와 의사소견서를 보장기관에 제출하여야 합니다. ② 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ③ 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 장치의 재제작은 환자 상태에 따라 필요한 경우에만 신청합니다. - 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 교정치료 종료 및 보정은 환자의 상황에 따라 1회에 한하여 재시술 등록 가능합니다. - 유지장치 재제작은 신규, 재시술 과정 통틀어 유지장치 종류에 구분 없이 최대 3회까지 신청 가능합니다. - 교정장치 부착, 치아배열, 마무리조절의 경우 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 발치 공간 폐쇄 및 재평가를 한 경우에 1회에 한하여 별도 산정하되, 상악과 하악 동시에 실시하여도 1회만 산정합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 8)
의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록 신청서 ( □ 신규 □ 전 요양기관 폐업으로 재등록 □ 치조골 이식술 실패 시 추가 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞면)
등록번호					접수일자
①수진자	증번호		성명			주민등록번호
	전화번호		휴대전화
	주소 ( )
②의료급여기관 확 인 란	상병기호				상병명
	시술시작일
	확 인 사 항	□ 편측성 □ 양측성
	진료단계	□ 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함.
	년 월 일
	의료급여기관명(기호): 전화번호:			( )			(의료급여기관 직인)
	담당의사 (면허번호/전문의자격번호): 담당의사 전문과목:			( / )			(서명 또는 인)
위와 같이 의료급여 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인				(서명 또는 인)
				수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수) - 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등) 제1항 및 제3항에 의거, 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다. 2. 의료급여기관은 신청서 작성에 대한 비용을 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다. 3. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 치과교정과 전문의가 작성하여야 합니다. 단, 기준외 실시기관 및 시술자에 해당하는 경우는 치과의사가 작성할 수 있습니다. 4. 신청서의 기재사항이 사실과 다를 경우 치료 등록이 원천 취소 될 수 있습니다. 5. 대상자 등록 이후 등록한 기관이 아닌 다른 의료급여기관에서 수진자 자격조회를 통해 수진자의 등록정보를 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
*등록번호와 접수일자는 보장기관에서 기재합니다. ① 수진자 - 수진자의 의료급여증 번호와 성명, 주민등록번호(외국인등록번호)를 각각 기재합니다. - 연락 가능한 자택번호, 휴대전화번호 중 하나를 반드시 기재합니다. - 신청 시점에서의 수진자의 주소를 기재합니다. ② 의료급여기관 확인란 - 상병기호와 상병명을 정확하게 기재합니다. - 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작은 치조골 이식술 실패 시에 최대 편측성 2회, 양측성 3회까지 신청 가능합니다. ③ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)	수

(별지 9)
의료급여 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞면)
①등 록 내 역	수진자	성명	증번호
주민(외국인)등록번호	전화번호
보호자 * 등록시 수진자의 주민등록번호 없음으로 신청한 경우만 작성	성명	증번호
주민등록번호	전화번호
의료급여기관 정보	의료급여기관기호	의료급여기관명	전화번호
□ ②변경	변경신청	□ 수진자 요청 □ 의료급여기관 요청	변경사유
변경내용	항목	변경 전	변경 후
□ ③취소	취소신청 (의료급여기관 요청)	취소사유
위와 같이 의료급여 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 대상자 변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□의료급여기관	의료급여기관명(기호):	( )	(기관 직인)
담당의사(면허번호):	( )	(서명 또는 인)
□수진자	④신청인:	(서명 또는 인)
	수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)
유 의 사 항
1. 의료급여기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 2. 변경/취소가 필요한 항목을 정확하게 기재하여야 합니다. 3. 주민등록번호 없이 보호자 정보로 등록한 경우 출생신고 후 부여받은 주민등록번호로 변경 신청해야 합니다. (전산에서 확인이 가능한 경우에는 증빙서류 제출 불필요) 4. 등록신청서 상 [의료급여기관 확인란]의 내용 변경 시 신청서 및 진료기록부 등 확인가능한 서류를 제출하여야 합니다. 5. 교정치료 별 세부시술행위가 등록되어 있는 경우에는 취소신청이 불가능합니다.
작 성 방 법
① 등록내역 - 등록된 수진자 및 보호자 정보를 정확하게 기재합니다. ② 변경 / ③ 취소 - 해당하는 항목에 ☑ 표시하고 변경/취소 내역을 정확하게 기재합니다. ④ 신청인 - 신청인은 본인 또는 수진자의 가족만 해당됩니다. - 「민법」제779조에 따른 가족의 범위 (1) 배우자, 직계혈족 및 형제자매 (2) 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매(생계를 같이 하는 경우만 해당)

(별지 10)
의료급여 구순구개열 치과교정 및 악정형치료 교정치료 변경/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.														(앞면)
①등 록 내 역	등록번호					교정 치료					시술 시작일
	수진자		성명						증번호
			주민(외국인)등록번호						전화번호
	보호자 * 등록시 보호자 정보로 신청한 경우만 작성		성명						증번호
			주민번호						전화번호
	의료급여기관 정보		의료급여기관기호				의료급여기관명					전화번호
□②변경		변경신청		□ 수진자 요청 □ 의료급여기관 요청						변경사유
		변경내용		변경 전						변경 후
□③취소		취소신청 (의료급여기관 요청)		취소내역						취소사유
		청구여부		□ 청구안함 □ 청구함(자진환수내역 첨부)
위와 같이 의료급여 구순구개열 치과교정 및 악정형치료의 교정치료 변경/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인		□의료급여기관			의료급여기관명(기호):			( )					(기관직인)
					담당의사(면허번호):			( )					(서명 또는 인)
		□수진자			④신청인:			(서명 또는 인)
								수진자와의 관계:
1. 의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 2. 의료급여법 시행령 제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 의료급여기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 시장‧군수‧구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

참고1		구순구개열 치과교정 및 악정형치료 환자 등록시 상병명

□ 치과교정 및 악정형치료 대상자 등록 시 아래 상병으로 등록

구분	상병기호	상병명
구개열	Q351	경구개열
	Q353	연구개열
	Q357	구개수열
	Q359	상세불명의 구개열
구순열을 동반한 구개열	Q370	양쪽 구순열을 동반한 구개열
	Q371	한쪽 구순열을 동반한 구개열
	Q371	구순열을 동반한 구개열 NOS
	Q372	양쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	한쪽 구순열을 동반한 연구개열
	Q373	구순열을 동반한 연구개열 NOS
	Q374	양쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	한쪽 구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열
	Q375	구순열을 동반한 경구개열 및 연구개열 NOS
	Q378	양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	한쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열
	Q379	구순열을 동반한 구개열 NOS
구순열을 동반한 치조열	Q369	구순열 NOS

참고2		구순구개열 치아교정 행위 분류 및 상대가치점수

(단위 : 점)

분류			상대가치점수
1단계 술전유아악정형장치치료
진료단계	가. 임상검사, 진단 및 치료계획		1,717.20
	나. 예비인상, 주인상채득 및 장치제작		3,228.08
	다. Nasal stent 제작
	(1) 편측성인 경우		1,875.40
	(2) 양측성인 경우		2,153.10
	라. PIOA or PNAM치료		5,330.80
	마. 구순봉합수술 전 최종결과 검사		1,433.49
2단계 악궁확장 교정치료
진료단계		가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립	2,990.80
		나. 인상채득 및 장치제작
		(1) 고정식 장치	3,885.18
		(2) 가철식 장치	2,216.31
		다. 악궁확장 치료
		(1) 고정식 장치	4,681.30
		(2) 가철식 장치	6,338.75
		라. 재평가 및 확장장치 재제작
		(1) 고정식 장치	5,942.23
		(2) 가철식 장치	7,574.04
		마. 악궁확장 치료 종료 및 보정	3,242.71
		바.유지장치제작
		(1) 고정식 설측호선 유지장치	2,807.03
		(2) 가철식 유지장치	1,766.11
		사.유지장치 재제작
		(1) 고정식 설측호선 유지장치	2,807.03
		(2) 가철식 유지장치	1,830.65
3단계 상악전치부 배열을 위한 고정식 교정치료
진료단계	가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립		2,717.60
	나. 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료
	(1) 교정장치 부착		10,866.96
	(2) 치아배열		12,678.12
	(3) 마무리조절		12,678.12
	다. 교정치료 종료 및 보정		5,410.54
	라. 유지장치 재제작
	(1) 고정식 유지장치		1,812.12
	(2) 가철식 유지장치		1,863.51
4단계 악정형 교정치료
진료단계	가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립		3,283.95
	나. 인상채득 및 구강 내 장치 제작		2,895.27
	다. 악정형 치료		8,381.56
	주. 구외장치 교체 시 재료대의 비용으로 1회당 10,000원을 4회 이내로 추가 산정한다.
	라. 재평가 및 구강 내 장치 재제작		6,536.02
	마. 악정형 치료 종료 및 보정		3,452.84
	바. 유지장치 재제작
	(1) 고정식 설측호선 유지장치		2,807.03
	(2) 가철식 유지장치		1,802.61
5단계 성장관찰			5,248.09
6단계 고정식 교정장치를 이용한 교정치료
진료단계		가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립	2,986.23
		나. 고정식 교정장치를 이용한 교정치료	9,704.94
		주. 한 악당 2개 이상 치아(사랑니, 과잉치 제외)의 발치 또는 선천적 결손치 공간에 발치 공간 폐쇄 및 재평가를 한 경우에 9,704.94점을 1회에 한하여 별도 산정하되, 상악과 하악 동시에 실시하여도 1회만 산정한다.
		(1) 교정장치 부착	19,270.34
		(2) 치아배열	20,474.73
		(3) 마무리 조절	20,474.73
		다. 교정치료 종료 및 보정	9,620.40
		라. 유지장치 재제작
		(1) 고정식 유지장치	2,670.36
		(2) 가철식 유지장치	2,625.63
		마. 골신장술을 동반한 교정치료	21,460.59
		바. 악교정수술을 동반한 교정치료	11,797.81
7단계 치조골 이식술을 위한 구개측 호선			2,807.03
골격성 고정원 식립(양측)			3,548.94
골격성 고정원 식립(편측)			2,365.96
골격성 고정원 제거(양측)			2,465.75
골격성 고정원 제거(편측)			1,643.83

* 금액 : 상대가치점수 × 점수당 단가 × 종별가산

참고3		구순구개열 치아교정 급여 기준

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-48허)

Ⅰ. 행위

제20장 치과의 교정치료료

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표2] 비급여대상 2. 다에 따른 구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 급여대상 구개열, 구순열을 동반한 치조열, 구순열을 동반한 구개열 환자로서 국민건강보험공단에 치과교정 및 악정형 치료 대상자로 등록된 자 나. 실시기관 및 시술자 1) 실시기관: 치과교정과 전문의가 1인 이상 상근하는 요양기관에서 아래의 조건 중 하나에 해당하는 경우 - 아 래 - 가) 「치과의사전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한 규정 시행규칙」[별표2]에 따른 레지던트 수련치과병원으로 지정된 의료기관 나) 종합병원, 상급종합병원으로서 동일 의료기관 내에 치과 및 의과 진료과 간 협진체계를 구축한 경우 다) 치과병원, 치과의원으로서 종합병원, 상급종합병원과 협진체계를 구축하고 증빙서류를 제출한 경우 2) 시술자: 치과교정과 전문의 자격을 취득한 자 다. 상기 나. 실시기관 및 시술자 기준에 해당되지 않으나 고시 시행일 이전부터 교정치료 중인 환자가 지속적으로 동일 기관 또는 동일 시술자에게 치료를 원하는 경우에는 사전에 환자 동의서와 상병명, 현재 환자상태, 향후 치료계획이 기록된 치료계획서를 제출한 경우에 한하여 인정함.
	구순구개열의 치과교정 및 악정형 치료에서 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 급여기준	악궁확장 교정치료, 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 중 두 가지 이상의 치료를 동시 또는 연이어* 시행 시 치료시기가 유사하여 각 치료의 진료 단계가 중복되는 경우 산정방법은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 치료 종료 및 보정, 구내장치제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치)이 중복되는 경우 1회만 산정함. 나. 두 가지 이상 치료를 동시에 시행 시 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작이 중복되는 경우 각 치료의 구내장치 재제작(악궁확장 장치 및 악정형 장치), 유지장치 제작 및 재제작에 해당하는 인정횟수 중 최대 인정횟수 이내로 산정함. * 연이어: 6개월 이내
참1 술전유아악정형 장치치료	술전유아악정형장치치료의 급여기준	참1 술전유아악정형장치치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참1가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참1라 PIOA or PNAM 치료, 참1마 구순봉합수술 전 최종결과 검사: 각각 1회 나. 참1나 예비인상, 주인상채득 및 장치제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 구개열, 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내 다. 참1다 Nasal Stent 제작 1) 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 2회 이내 2) 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열의 경우: 3회 이내
참2 악궁확장 교정치료	악궁확장 교정치료의 급여기준	참2 악궁확장 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참2가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참2마 악궁확장 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참2나 인상채득 및 장치제작: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 다. 참2다 악궁확장 치료: 확장장치 종류에 구분 없이 1회 라. 참2라 재평가 및 확장장치 재제작: 확장장치 종류에 구분 없이 5회 이내 마. 참2바 유지장치 제작: 유지장치 종류별 각각 1회 바. 참2사 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분 없이 1회
참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료	상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 급여기준	참3 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 성장과 불가피한 상황에 따라 치료결과가 적절하게 유지되지 않는 경우에는 참3가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참3나 상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 참3다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참3라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
참4 악정형 교정치료	악정형 교정치료의 급여기준	참4 악정형 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참4가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참4나 인상채득 및 구강 내 장치제작, 참4다 악정형 치료, 참4라 재평가 및 구강 내 장치 재제작, 참4마 악정형 치료 종료 및 보정: 각각 1회 나. 참4바 유지장치 재제작: 유지장치 종류에 구분없이 1회
참5 성장관찰	성장관찰의 급여기준	참5 성장관찰은 3회 이내로 요양급여함.
참6 고정식 교정 장치를 이용한 교정치료	고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 급여기준	참6 고정식 교정장치를 이용한 교정치료의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정 - 각각 1회, 다만 수술을 동반하지 않은 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 종료 후 골신장술 또는 악교정수술을 동반한 교정치료를 하는 경우에는 참6가 임상검사, 진단 및 치료계획 수립, 참6나 고정식 교정장치를 이용한 교정치료, 참6다 교정치료 종료 및 보정을 각각 1회에 한하여 추가 인정 나. 참6마 골신장술을 동반한 교정치료, 참6바 악교정수술을 동반한 교정치료: 각각 1회 다. 참6라 유지장치 재제작: 유지장치 종류 구분 없이 3회 이내
참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작	치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작의 급여기준	참7 치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작의 인정횟수는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 편측성 구순열을 동반한 치조열, 편측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 1회. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정 나. 양측성 구순열을 동반한 치조열, 양측성 구순열을 동반한 구개열인 경우: 2회 이내. 단, 치조골 이식술 실패시 추가 1회 인정