안전점검 및 정비결과 총괄내역

번호	시설점검내역				시설개선내역		비고
	점검항목	점검내용	점검결과
			적합	부적합
1	가스설비	조정기	00세대	00세대	조정기	00세대
		호스상태
		휴즈콕상태			호스
2	저장설비	용기 환기상태
		용기 고정상태			휴즈콕
3	배관설비	가스 누설여부
		막음조치			기타
		호스 T 사용여부

기타 중대결함 사항

구룡마을 LPG가스 점검표

주 소				세 대 주
점검일자		LPG 공급업체	강남종합가스	점 검 자
국민기초생활수급대상	□ 유 (보장구분 : ) □ 무 (소득수준 : )			연락처
가구유형	□ 일반세대 □ 노인세대 □ 장애인세대 □ 모자세대 □ 부자세대 □ 소년소녀가장세대 □기타 ( )

번호	점검항목	확 인 내 용	점검결과
1	가스설비	조정기
		호스상태
		휴즈콕상태
2	저장설비	용기 환기상태
		용기 고정상태
3	배관설비	가스 누설여부
		막음조치
		호스 T 사용여부

[적합:○, 부적합:X, 해당사항없음: - 로 표기]

시설개선내역	개선전	개선 후
□ 조정기(4k) 교체 □ 호스교체 ( m) □ 휴즈콕교체 □ 기타 ( )