대한민국 119구급활동 경연대회 시나리오

이물질에 의한 기도폐쇄 환자의 환자평가 및 응급처치

강동소방서 길동119안전센터

이물질에 의한 기도폐쇄 환자에 대한 환자평가 및 응급처치
필요성	1. 빈도수가 많은 출동 상황으로 현장활동에 교육적으로 도움이 됨. 2. 초기 응급처치(하임리히법)으로도 환자가 회복할 수 있는 가능성이 큼.
상 황	1. 장애인 복지시설에서 지체장애를 가진 40대 여성이 식사 후 자리에서 일어나 걸어가던 중 갑자기 목을 움켜잡고 얼굴이 파랗게 변하면서 숨을 쉬시지 못하여, 옆에 있던 담당교사에 의해 신고 되었으며, 기도이물에 의한 기도폐쇄가 의심되고 심정지로 발전할 수 있는 상황임. 평소 CPC 2점, 목격됨, 특이병력 없음(지체장애) 1차: 의식상태 A, 얼굴에 청색증이 보이며, 질식징후(목을감싸며 호흡곤란)를 보임. 2차: 의식상태 U, 호흡․맥박 없음, 심장리듬 - PEA. 2. 전체적인 흐름 이물질에 의한 기도폐쇄로 의심되는 환자에게 현장도착 후 완전기도폐쇄를 확인하고 응급처치 중, 환자가 갑자기 의식이 없어지며 심정지 상태로 변하여 기도 이물제거와 전문기도유지술, 적절한 심정지 처치를 하면서 병원 사전 연락과 동시에 빠른 이송을 하는 시나리오.

평가기준 Ⅰ
○ 구급활동 일지 등 작성지침, 현장응급처치 표준지침의 전반적인 내용을 기준으로 한다. 구급활동일지, 세부상황표, 심전도 기록지의 모든 항목에 대하여 완결성 있도록 작성을 한다. - 119구조‧구급에 관한 법률 제22조 「구조‧구급활동의 기록」 - 119구조‧구급에 관한 법률 시행규칙 제18조 「구급활동상황의 기록유지」
1. 임상적 특징	부분기도폐쇄 / 완전기도폐쇄 / 저산소증에 의한 심정지
2. 환자평가	- 병력청취 발생 시간과 이물의 종류, 기도폐쇄의 병력 여부와 다른원인에 의한 가능성 여부 등 - 이학적 검진 의식 여부에 따른 적절한 환자평가(기침이나 대화의 가능여부, 청색증 및 호흡곤란(호흡음) 등)
3. 응급처치 절차 및 방법	- “환자 초기 평가·처치 표준지침” 에 따라 전반적인 평가 및 처치 시행여부
4. 응급처치 주의사항	구강내 섭치 및 손가락 사용 이물제거 금기 의식 여부에 따른 적절한 응급처치 시행여부 평가
5. 직접 의료지도 요청기준	- 전문기도유지술을 시행하기 전 후두경으로 환자의 기도를 확인 후 이물을 제거할 경우 - 기도폐쇄로 인한 심정지 발생 후 기도삽관이 필요할 경우 - 보다 전문적인 환자의 의학적 상태 평가 및 전문처치가 필요한 경우
6. 이송병원 선정기준	- 가장 가까운 지역응급의료센터 이상의 의료기관으로 이송함을 원칙 - 심정지가 발생한 환자는 가장 가까운 지역응급의료기관 이상의 병원으로 이송
7. Teamwork	- 리더는 정확한 용어(표현)를 사용하여 팀원을 지목 함과 동시에 복창하도록 지시 - 현장 팀원과 리더는 현장상황을 모두 공유 - 팀원은 리더의 지시에 복창하며 술기 시행여부를 리더에게 알림

평가기준 Ⅱ
○ 기도폐쇄 처치의 평가기준 - 부분기도폐쇄 환자가 기침을 하거나 소리를 낼 수 있으며, 협착음 혹은 천명음이 청진된다 - 완전기도폐쇄 양손 혹은 한손으로 목 부위를 감싸 쥐는‘질식징후’를 보일 수 있으며 기침을 하거나 목소리를 낼 수 없다.
기도폐쇄	부분기도폐쇄	- 기침을 계속하도록 격려한다. - 산소를 투여하며 즉시 이송을 시작한다.
	완전기도폐쇄	- 환자 의식이 V 이상일 경우 하임리히법을 시행한다. - 이물이 제거되면 이송을 시작한다. - 환자가 의식을 잃으면 심폐소생술을 시행한다
		- 환자 의식이 비정상(P 이하)일 경우 심폐소생술을 시행한다. - 호흡보조를 시행하기 전에 입안에 보이는 이물질이 있는지 관찰하고 보이면 제거한다 - 전문기도유지술을 시행하기 전에 후두경으로 환자의 기도를 확인하여 이물이 있는지 확인하고 이물질이 관찰되는 경우 마질겸자을 이용하여 제거한다. - 이물이 보이지 않으면 기도삽관을 시행한다 ※ 기도폐쇄에 의한 심정지시 성문외 기도유지기는 기도내 이물을 더 밀어 넣을수 있어 사용을 지양한다.

평가기준 Ⅲ
○ 구급활동일지, 심폐정지환자 응급처치 세부상황표, AED기록지 사본에 대해서 평가. - 구급활동 일지 등 작성지침, 현장응급처치 표준지침의 전반적인 내용을 기준으로 한다. - 구급활동일지, 작성 기준에 해당하는 응급처치 세부상황표, 심전도 기록지의 모든 항목에 대하여 완결성 있도록 작성을 한다.
구급활동일지	- 작성 기준에 해당하는 모든 환자에 대하여 작성 - 모든 항목에 대하여 완결성 있도록 작성 - 모든 시간은 24시간제로 작성 - 각 항목의 ‘기타’란은 체크하지 않는 것을 원칙으로 하고, 유사항목도 없어 불가피하게 체크할 경우에는 그 내용을 상세히 기재
심폐정지환자 세부상황표	- 심정지 상황 : 증상발생 시간을 기록하며, 명확하지 않은 경우 가족이나 목격자 진술을 근거로 추정하여 작성 - 심폐소생술 및 제세동 : 심정지 환자에게 시행한 심폐소생술과 전문처치술의 여부를 기록 - 소생술 중지 : 심폐소생술이 중지된 시각 및 이유를 기록 - 의료지도 및 병원사전 연락 : 의료지도 요청 여부 및 지도의사의 지도내용과 이송할 병원에 사전 연락 여부를 기록
AED 기록지 사본	- 심폐정지환자에 대한 현장 심전도와 요약서(Summary)를 첨부한다 - 자동심장충격기의 패드를 부착하여 측정하고 정확한 날짜, 시간이 포함되어 있어야 한다 - 주요사건이 반드시 포함될 수 있도록하며 총 20cm가량의 길이로 기록지를 부착한다 - 시간경과에 따라 상황을 기술한다

준비물 리스트	필요개수
평가용 마네킨(기도폐쇄,심정지)	각 1set
메트로놈	1set
개인보호장비(헬멧, 고글, 마스크, 글러브)	4set
제세동기	1set
BVM	1set
기초활력징후 측정가방(혈압,산소포화도측정기,혈당측정기,체온계등)	1set
기계식압박장치(오토펄스)	1set
후두경 세트(OPA, 마질겸자 포함)	1set
펜라이트	4set
자동식 산소 소생기	1set
약물(N/S 1000mL 및 에피네프린)	각 1set
주사기 3cc / 10cc / 30cc	각 1set
정맥주사세트(3-WAY포함)	1set
영상 의료지도를 위한 핸드폰	1set

※ 구급장비기준(소방청 고시 제2020-6호) 준수

09:10		출동	⇨	현장 도착 전		상 황 연 계 표 (모든 현장 활동은 리더의 지시와 함께 팀원들의 역할 분담에 따른 동시 다발적인 응급처치를 수행)
09:13		현장도착	⇨	현장평가
09:14		환자접촉		환자 초기평가		의식상태 Alert 호흡곤란, 청색증, 질식징후, 구강 내 이물없음
				완전기도폐쇄 응급처치(하임리히법)
				병력 및 상황 청취
09:15			⇨	심정지	⇨	의식상태 Unresponsive 호흡·맥박·동공반사 없음, 심전도리듬 - PEA
				흉부압박 및 의료지도
				전문기도유지술(기관내삽관)	⇨	기관 내 이물확인	⇨	이물제거 후 기도삽관
				심정지 응급처치 (흉부압박,IV,약물투여,산소투여,기계식압박장치)	⇨	약물투여(Epi 1Amp) 심전도 리듬변화 없음(PEA)
				병원 사전연락
09:22		현장출발	⇨	이송	⇨	Monitoring, 산소투여
09:25		병원도착		환자 인계 및 구급활동일지 작성	⇨	심정지(PEA) 상태로 인계
09:45		귀소	⇨	결재

이물질에 의한 기도폐쇄 환자에 대한 팀 전술 체크리스트(평가표)
실시방법	세부내용(항목)
현장 도착 전
1. 도착 전 역할분담을 시행한다. * 역할분담 구급강사: 병력 및 상황 청취, 의료지도 실시, 현장 및 대원의 안전 확보 대원 1: 환자평가, 하임리히법 시행, 기도삽관 대원 2: 기초 활력징후 측정, AED적용, 정맥로 확보 대원 3: 흉부압박	∎ 이물질에 의한 기도폐쇄 상황을 의심하고 대원들과 정보를 공유한다. ∎ 지속적으로 현장상황을 공유하면서 심정지를 대비 할 수 있도록 지시한다. ∎ 대원 1: 환자평가(완전기도폐쇄 확인 후) 하임리히법 시행 ∎ 대원 2: 산소포화도 측정, 심정지시 AED적용, IV Set ∎ 대원 3: 들것, BVM, 심정지시 즉시 흉부압박 실시
현장평가
2. 현장 도착 시 안전을 확인한다.	∎ 환자접촉 이전에 현장안전 확인여부와 개인보호장비 착용 확인
환자 초기평가
3. (대원 1)에게 환자의 의식상태 및 환자평가를 지시한다.	∎ 환자의 양어깨를 두드리며 반응(의식) 확인 ∎ 청색증, 질식징후, 발성불가, 구강 내 이물없음 확인 ∎ 팀원과 환자 상태(완전기도폐쇄) 공유 ∎ 구급강사의 지시를 받아 즉시 하임리히법을 실시

병력 및 상황 청취
4. 구급강사는 보호자를 통하여 병력을 파악한다. - 증상 발생한 시각 및 상황(Onset) - 유발요인 (Provocation) - 현재, 과거 병력 등	∎ 증상이 발생한 시각과 상황을 확인한다 ∎ 기도폐쇄를 발생시킨 요인을 파악한다 ∎ 환자의 병력 및 CPC 확인한다 ∎ 완전기도폐쇄를 인지하고 적절한 처치를 지시한다 ∎ 파악한 정보는 모든 팀원들과 공유한다
심정지상황에 적절한 대비를 한다
5. 심정지 발생에 대비하여 추가 응급처치를 준비하고, 각 대원들의 역할을 지시(확인) 한다.	∎ 후두경을 통한 기도이물확인과 기도삽관 준비를 지시한다 ∎ 심정지 발생시 패치를 붙여 AED 적용함과 동시에 즉시 흉부압박 임무를 지시한다
심정지(의식·호흡·맥박 없음)
6. 즉각적인 질식(기도폐쇄)에 의한 심정지 처치 실시	∎ 심정지 상황을 팀원들과 공유한다 ∎ 즉시 흉부압박 실시, 패치를 사용한 AED 적용 ∎ 즉각적인 전문기도유지술을 통한 호흡보조 실시 ∎ 기도삽관 전 기관 내 이물 확인 및 처치 ∎ 팀원은 리더의 지시에 복창하며, 현장상황을 모두 공유

의료지도
7. 구급강사는 직접 의료지도를 요청한다.	∎ 직접 의료지도 요청기준에 따른다. ∎ 기도삽관 전 기관 내 이물 확인 및 제거 ∎ 기도삽관 실시 및 정맥로 확보 실시 전 ∎ 보다 전문적인 환자의 의학적 상태 평가가 필요한 경우 ∎ 환자 이송병원 선정에 대한 조언이 필요한 경우
기관 내 이물제거 후 기도삽관 실시
8. (대원 1)에게 기관 내 이물제거 및 기도삽관, (대원 2)에게 기도삽관 보조를 지시한다.	∎ 기관 내 이물 제거(마질포셉 사용) ∎ 기도삽관 실시(성문외기도유지기 사용 지양) ∎ 기도삽관 후 BVM을 통한 호흡보조 실시 ∎ 현장 팀원과 리더는 현장상황을 모두 공유 ∎ 팀원은 리더의 지시에 복창하며 술기시행 성공여부를 리더에게 알리고, 팀원들과 공유한다.
호흡 보조 및 순환 보조
9. (대원 1) 흉부압박 교대, (대원 3)에게 호흡보조를 지시 (대원 2)에게 정맥로 확보 후 약물투여를 지시	∎ 흉부압박 교대 후 BVM을 통한 호흡보조 실시 ∎ 현장에서 정맥로 확보는 총 2회 까지만 실시 ∎ 현장 팀원과 리더는 현장상황을 모두 공유 ∎ 팀원은 리더의 지시에 복창하며 술기시행 성공여부를 리더에게 알리고, 팀원들과 공유한다.

의료지도
10. 구급 강사는 다시한번 직접 의료지도를 요청한다.	∎ 정맥로 확보 후 약물투여 ∎ 기관내삽관의 성공여부 알림 ∎ 필요시 기계식자동압박장치 사용여부 ∎ 환자상태와 처치사항을 공유 ∎ 이송병원 선정의 적절성을 논의
이송준비
11. 기계식자동압박장치(오토펄스) 적용 및 환자 병원이송 준비	∎ 필요시 기계식자동압박장치를 적용 ∎ 보호자에게 환자상태 및 상황, 이송예정 병원을 설명 ∎ 현장 팀원과 리더는 현장상황을 모두 공유
병원 사전연락
12. 구급강사는 상황실을 통하여 병원 전 사전연락을 실시한다.	∎ 가까운 지역응급의료센터 이상의 의료기관으로 이송함을 원칙 ∎ 심정지가 발생한 환자는 심정지 이송병원 선정 지침에 따라 가장 가까운 지역응급의료기관 이상의 병원으로 이송 ∎ 응급의료 취약지역일 경우 가장 가까운 응급의료기관 이상의 의료기관으로 이송 ∎ 재이송 방지를 위한 진료가능 여부를 확인한다. (관할 구급상황관리센터를 통해서 관련된 병원 정보를 요청.)

이송
13. 구급강사는 이송 중 환자평가 및 적정 응급처치를 지시한다.	∎ 현장에서 이루어졌던 모든 응급처치와 정보를 팀원들과 공유 ∎ 환자의 심장 리듬변화를 Monitoring 하면서 환자상태 변화를 파악한다 ∎ 처치한 사항을 파악하여 처치 교정을 실시한다.
기록지 작성
14. 구급활동일지 작성	∎ 구급활동일지의 각 항목은 작성지침에 따라 작성한다. ∎ 모든 항목에 대하여 완결성 있도록 작성함. ∎ 작성 기준에 해당하는 응급처치 세부상황표 작성 (심폐정지환자 응급처치 세부상황표, AED 기록지 사본) ∎ 작성대상: 119구급대원이 출동한 모든 환자 (이송 및 미이송 모두 포함)) ∎ 작성자: 리더를 제외한 현장 응급처치 요원 최선임자.
구급활동일지 결재 및 환류
15. 구급활동일지 결재를 진행(Debriefing)하고 구급활동전반에 대해 토론한다.	∎ 결재란의 경우 구급대로 운영하는 지역은 119구급대장, 미운영하는 지역은 안전센터장이 결재하도록 한다. ∎ 구급활동전반에 대하여 각 역할, 처치 등 세부적인 사항에 대 해 잘된점 및 잘못된점에 대해 토의한다