■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
소방서 119구급대(안전센터)		구급활동일지	결재	119구급대장(센터장)
전화) -
차량 번호		구분	[ ]특수일반 [ ]특수전문	[ ]헬기 [ ]펌뷸런스 [ ]기타
구급 출동	신고 일시	. . .	신고자	전화번호		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]기타( )
:
환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남 [ ]여	생년월일
출동 시각	:
주소	(Tel )
직업	[ ]영아 [ ]유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]자영업 [ ]직장인 [ ]무직 [ ]기타( )	[ ]외국인(국적: )
현장 도착	:
보호자 등	성명		관 계		전화번호
환자 접촉	:
환자발생 위치
거리	km
환자 발생 장소(택일)	[ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화 공공시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 [ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]농업/일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( )
현장 출발	:
병원 도착	:
환자 증상 (복수 선택 가능)	■ 통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) ■ 외상( [ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]편마비 [ ]사지마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
귀소 시각
:
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타
환자 발생 유형	[ ]질 병	병 력 ([ ]없음 [ ]미상)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( )
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]비외상성 손상 (택일)	[ ]중독 [ ]연기흡입 [ ]목맴·목졸림 [ ]화상 [ ]익수 [ ]질식 [ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]화학물질 [ ]기타( )
범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]경찰인계 [ ]긴급이송 [ ]관련기관 통보
[ ]기타	[ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( )
환자 평가	의식상태	[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 ［ ］불가 ［ ］거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
구급대원 평가소견	∘주 호소: ∘발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수선택가능)	■ 기도확보:[ ]도수조작 [ ]기도유지기(airway) [ ]기도삽관(Intubation) [ ]성문외 기도유지기(supraglottic airway) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: L/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]포켓마스크 [ ]네뷸라이저 [ ]기타 ) ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR [ ]유보) [ ]ECG ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉)
의료 지도	의료지도	[ ]연결 [ ]미연결	요청시간	:	요청방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화([ ]음성 [ ]화상) [ ]무전기 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]supraglottic airway [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]고정 [ ]상처처치 [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]에피네프린 [ ]아미오다론 [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보·중단 [ ]이송거절 [ ]이송거부 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송 기관명	도착시간 (km)	의료기관 등 선정자	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
연계 이송	[ ]	소방 활동	[ ]	※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[ ]취소 [ ]다른차량 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]이송거부 [ ]이송거절 [ ]경찰인계 [ ]이송 불필요 [ ]사망 [ ]기타( )
이송자	의사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]없음 [ ]장거리 이송([ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원) [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호		재난번호			뒷장이 동시에 기록되도록 제작
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]			(앞쪽)
심폐정지환자 응급처치 세부상황표 구급활동기록지 일련번호 :	결재	119구급대장(센터장)
심정지상황	심폐정지 발생시간(추정) 20 . . . :
발생장소	[ ]공공장소	[ ]비공공장소	[ ]구급차 안	[ ]미상
[ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등) [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등) [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) [ ]교통시설(철도역사,지하철역사,버스정류장,공항,버스내,열차내,비행기내 등) [ ]기타( )	[ ]집(주차장, 마당 포함) [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) [ ]요양기관(양로원, 요양원) [ ]의료기관 [ ]농장	[ ]기타 ( )
발견자	환자와의 관계	[ ] 일반인	[ ] 근무 중 관련 종사자	[ ] 근무 중이 아닌 관련 종사자	[ ] 미상
[ ]가족 [ ]행인(주위 사람) [ ]동료(친구) [ ]기타( )	[ ]의료인 [ ]소방공무원 [ ]경찰 [ ]보건교사 [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 [ ]산업안전보건교육 대상자 [ ]관광산업 종사자 중 의료, 안전관련 담당자	[ ]소방공무원 [ ]의료인
심정지 목격 여부	[ ]미상 [ ]목격되지 않음 [ ]목격함 ■목격(추정)시각( : )
심정지 상태 확인	[ ]의식 [ ]호흡 [ ]맥박 [ ]AED를 이용한 심전도 (중복 표기)
처치 내용	■ 심폐소생술 실시 여부 [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각
■ 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함
■ 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함
구급차 도착전 지도	[ ]없음	[ ]구급대원	[ ]소방상황실	[ ]기타( )
심폐소생술및제세동	구 급 대 심폐소생술 실시여부	[ ]아니요	[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : )
■ 심폐소생술 유보 사유 [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패 등) [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )	■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) [ ]기타 처치( )
구 급 대 제세동기 사용여부	[ ]비부착	[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부
	■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
■ AED 이용 심전도 소견(심정지 발생시 최초 소견)
[ ]감시하지 않음 [ ]심실세동(VF) [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) [ ]불명료한 제세동 가능 리듬	[ ]기타( ) [ ]무맥성 전기활동(PEA) [ ]무수축 (Asystole) [ ]불명료한 제세동 불가능 리듬	[ ]서맥(Bradycardia) [ ]미상
구급대 제세동	[ ]실시 않음	[ ]실시함 (실시 횟수: 회)
■ 제세동 미실시 이유 [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 [ ]가족 거부 [ ]기타( )	■ 최초 제세동 실시 시각 : ■ 심전도 리듬 [ ]VF [ ]Pulseless VT [ ]불명료한 제세동 가능 리듬 ■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거
전문기도유지술	[ ]실시하지 않음 [ ]Intubation [ ]성문외 기도유지기(supraglottic airway) [ ]기타( )
소 생 술 중 지	심폐소생술 중지	■ 중지 시각 :
■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )
병원 도착전 자발순환 회복	[ ]없음	[ ]있음(자발순환 회복 시각 : )
	■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]요청함
	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )	■ 의료지도의사 소속 [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용(중복 표기) [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]병원선정 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) [ ]기도확보([ ]airway [ ]Intubation [ ]supraglottic airway [ ]기타 ) [ ]산소투여 [ ]BVM [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) ■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 ■ 지도사항 미수행 시 사유 [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( )
병원 사전 연락	[ ]아니요	[ ]연락 실패	[ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

1	Code Summary - 필수

2	최초 분석리듬(최소 6초간) - 필수

3	제세동 또는 흉부압박 등(등록정보에 따라 작성자의 수정보완 가능)

4	병원 이송 중 리듬(최소 6초간) - 필수(등록정보에 따라 작성자의 수정보완 가능)

5	병원도착 전 리듬 - 필수(등록정보에 따라 작성자의 수정보완 가능)