〔별지 제3호 서식〕

소방장비 고장발생 보고서

장비명(건명)	구급차(6-5호)	관리부서		길음119안전센터
고 장 일 시	2015.12.4. 10시경	장 소		길음119안전센터
조 치 사 항	- 장비회계팀 보고 및 A/S 수리의뢰
원인 및 상태	- 원인미상의 블랙박스 녹화 불량 (주행거리 : 94,752km)
담당자 및 이동정비반 의견	- A/S 수리 의뢰 요망
그 밖의 사항
동일 부분 고장발생 내역
보 고 일	고장내역		담당자		비 고
위 고장상태를 조치하여 주시기 바랍니다. 2015년 12월 4일 장비담당자 계급 1팀 소방사 성 명 이선규 계급 2팀 소방사 성 명 김호진 계급 3팀 소방사 성 명 윤영천 확 인 자 계급 소방위 센터장 성 명 유호열 성북소방서장 귀하