환자평가(Patient Assessment)

제 1 절  개  관

환자평가는 구급대원으로서 수행해야 할 가장 중요한 기술 중의 하나이다. 현장 환자평가를 통하여 환자에게 무슨 일이 일어났으며 어떻게 발생하였는가? 환자의 상태는 어떠하며 어떤 처치를 제공해야 하는지에 대한 타당한 자료들을 얻을 수 있다. 환자평가는 환자의 현장환경 평가에서 시작하여 기도의 지속적인 평가, 호흡, 순환기능, 의식상태의 평가로 이어지고 환자에 대한 전인적인 평가로 진행된다. 환자평가는 신중하고 질서 정연한 일련의 행동과 지속적인 재평가로 완성되는 필수적인 기술이다.

환자처치의 우선순위를 정하는데 있어, 환자평가의 6단계에 익숙해져야 한다. 즉 현장조사, 일차평가, 이차평가, 활력징후, 환자병력, 지속적인 이송중 평가의 단계를 통하여 환자상태의 변화를 빨리 파악해야 하며 환자를 잘 고정해서 병원으로 이송하는 것, 의사소통과 관련된 정보를 기록하는 것뿐만 아니라 생명을 위협하는 상황과 다른 문제들을 관리한다는 것은 병원전 평가와 처치가 적당한 수준으로 수행되어야 하는 것을 의미한다.

제 2 절  현장조사(Survey of the Scene)

현장조사는 필수적인 첫 번째 단계이다. 접수된 정보를 검토하고, 현장을 조사한다. 그리고 도움을 요청하여, 현장의 위험성과 안전성을 확인하고, 손상의 기전 또는 질병의 특징을 확인하고, 모든 환자들을 찾아낸다.

1. 응급통신 관리정보의 검토

응급의료정보센터의 응급통신요원(dispatcher)은 신고된 내용을 통해 정보를 수집하고 환자상태의 중증도를 평가하는데 익숙해야 한다. 평가는 환자를 보기 전에 시작하며, 수집된 정보를 받고 즉시 상황평가를 시작한다. 접수된 정보를 통하여 응급상황의 특성, 환자 및 사고지점의 위치, 사고로 인한 손상이나 질병상태, 응급환자의 수 등을 파악하게 되고 구급대원은 또한 출동중 자신의 활동을 예상하고 계획한다. 이러한 사전계획은 환자를 위한 적절한 처치가 빠르게 시행될 수 있도록 할 것이다. 환자처치를 계획하여 현장에서 필요한 장비를 결정하고 준비할 수 있게 된다.

2. 현장조사

가. 현장의 안전

구급대원은 자신과 다른 구조자 및 환자를 위태롭게 할 수 있는 위험요소(가스, 폭발, 전기, 화재, 독성 먼지, 2차 교통사고의 문제, 미끄러운 표면, 깨어진 유리 등)를 적극적으로 찾는다. 또한 환자의 신체분비물에는 건강을 침해하는 병원균이 자주 포함되므로 혈액성 전파, 체액성 전파, 공기전파의 최선 방어책은 신체분비물을 격리시키는 것이다.

현장의 안전성에서는 안전, 질서, 통제된 응급현장의 관리가 필수적이다. 응급구조사는 환자나 보호자, 주변 사람들로부터 권위를 얻어야 흥분되고 불안한 상태의 사람들을 통제할 수 있을 것이다. 만약 현장이 안전하지 않다면 물러나고 경찰이나 다른 전문가의 도움을 기다린다. 구급대원 자신이 부상자가 된다면 더 이상 환자를 도울 수 없으므로 환자에게 접근하기 전 반드시 현장의 위험요소와 안전을 확인해야 한다.

나. 손상의 기전

외상환자가 발생한 경우에는 손상의 기전(Mechanism of injury)을 파악해야 한다. 차량사고의 경우, 사고 당시 힘의 작용은 어떠했는가? 안전벨트는 착용했는가? 몇 대의 차량이 관련된 사고인가? 손상의 정도는 얼마인가? 등을 파악해야 한다. 또한 사고의 유형과 원인 등 모든 가능성을 고려하여 조사해야 한다.

(1) 자동차 충돌

(가) 고속도로에서의 자동차 충돌, 자동차 파손이 심한 경우

(나) 자동차안의 승객구역 내로 다른 자동차가 돌진한 손상

(다) 같은 승객구역 안에서 다른 탑승자의 사망

(라) 자동차 전복사고

(마) 자동차로부터 튕겨져 나감

(2) 다른 자동차 충돌

(가) 오토바이 및 자동차와 보행자간의 충돌

(나) 자동차와 자전거와의 충돌

(3) 기타

(가) 6m(또는 신장의 3배) 이상 높이에서의 낙상

(나) 무의식 환자 : 의식상태의 악화

(다) 두부, 흉부, 복부의 관통된 손상(충돌사고, 총기사고, 칼에 의한 상처,폭발로 인한 손상)

(라) 좌석의 안전벨트를 채웠거나 안전벨트를 매지 않은 것이 원인이 되어 나타날 수 있는 감추어진 손상. 좌석의 안전벨트를 매지 않았을 때 에어백의 변형여부를 조사한다. 만일 에어백이 작동되었다 할지라도 자동차의 핸들, 계기판, 전면유 리의 변형을 조사한다(좌상복부 좌상 : 비장, 췌장 손상).

(4) 영아와 아이들

(가) 3m(또는 신장의 3배) 이상 높이에서의 낙상

(나) 중간 속도의 자동차 충돌

(다) 자전거에서 낙상 또는 충돌

내과적 응급환자의 특성은 현장목격자, 가족 또는 환자에 의해 결정된다. 환자의 자세, 투약 또는 약에 관련된 소지품, 산소와 같은 응급처치 물품에 대한 환경을 조사한다. 이러한 정보는 응급상황의 특성과 심각성을 결정하는데 도움이 될 것이다.

다. 환자의 위치 및 숫자 확인

현장조사에서 모든 환자들의 위치를 찾아낸다. 가장 심각하게 다친 환자가 어디에 있는지를 발견하는 것과 많은 환자들을 어떻게 이송할 것인지를 판단한다. 손상의 기전을 평가하여 환자의 위치와 숫자를 예상할 수 있다. 만일 예상 환자의 수가 많아서 구조인원이 부족하다면 본부에 연락하여 도움을 요청한다.

제 3 절  일차평가(Primary Assessment)

일차평가는 직접적으로 생명을 위협하는 문제를 찾아내는 단계로 신속하게 이루어져야 한다. 일차평가가 진행되는 중에 문제가 발견되면 즉각 처치를 한다. 일차평가는 종종 ABCDE로 불리어진다. 즉, 기도유지(Airway), 호흡보조(Breathing), 순환보조(Circulation), 신경학적 검사(Disability), 노출(Expo-

sure)의 단계로 환자상태를 평가한다. 일차평가는 환자상태의 변화가 있을 때

마다 또는 매분마다 중요한 응급처치를 한 후에 다시 시도되며 평가의 마지막 단계에서는 즉각적인 이송을 해야할지 아니면 계속 현장평가와 응급처치를 해야할지의 우선순위를 결정해야 할 것이다. 일차평가시 자주 나타나는 생명위협의 종류는 외상환자와 내과계 응급환자에 있어 약간 다르다. 외상환자에서는 ABC‘s를 통해 두부 손상이나 내출혈의 징후를 발견할 수 있으며 내과 응급상황에서는 우선 심폐정지나 호흡기 응급상태를 확인해야만 한다. 그러나 두 경우에도, 평가는 생명에 대한 가장 큰 위협을 감지해 내는데 목표를 두고 있다. 전반적인 일차평가는 한 환자에서 2분 이내에 실시하지만 즉각적 응급처치의 필요성 여부를 결정하는데 충분한 정보를 제공한다. 즉 환자의 의식을 확인하는 것으로 시작되는 일차평가는 평가와 동시에 응급처치가 이루어져야 한다. 일차평가가 실시되는 동안 중요한 치료를 위한 후송이 지연되어서는 안되며, 응급구조사가 현장에 도착한 후 10분 이내에 생명에 위협이 되는 문제의 처치와 후송이 이루어지도록 해야 한다.

1. 기도유지(Airway control)

기도가 개방상태인지 여부와  환자가 숨을 쉬는가를 확인한다. 기도폐쇄를 일으키는 이물질이 있는지 확인하고 이를 제거한다. 의식이 없는 환자는 혀가 기도폐쇄의 원인이 될 수 있다. 기도유지와 호흡은 ‘ABCDE’에서 A와 B가 다른데도 불구하고 동시에 평가된다. 호흡은 기도유지가 되어야 일어난다.

2. 호흡(Breathing)

환자의 기도가 열리고 적절하게 호흡을 하는지 보고, 듣고, 느끼도록 한다. 기도를 유지하고 환자의 호흡상태를 평가한다.

가. 본다는 것

기도의 바깥쪽 부위(입과 코)를 조사하여 외상, 토물, 기도를 손상시킬 수 있는 다른 기전이나 약물이 있으면 기록하며 코의 움직임, 조직액, 기도내의 물질을 검사한다. 입술에 청색증이 있는지 또는 창백한지 관찰한다. 정상적이고 부드러우면서 힘들이지 않고 흉부가 올라가고 내려가는지 관찰한다. 흉부의 기이성 운동이 없어야 하고 한쪽이 다른 쪽보다 좀 더 올라가고 내려가지않아야 한다.

움직이는 공기의 빠르기와 양을 평가한다. 정상호흡은 분당 12～20회이다. 1회에 공기량을 약 500ml 정도를 교환한다(6～12L/min). 이 중 호흡시 사강량인 150ml는 실제로 가스교환에 사용되지 않기 때문에 더 적은 양이 실제 호흡에

관계된다(사강량 : dead space volume). 호흡수를 측정하는데, 분당 12회 이하로 감소된다면 흡인된 공기의 총량은 생명을 유지하기에 충분하지 않으며 비정상적으로 빠른 호흡(분당 24회 이상)은 흥분, 대사이상, 쇼크, 두부손상을 나타낸다. 다음과 같은 호흡의 특성을 기록하여야 한다.

(1) 호흡이 빠른가 느린가?

(2) 호흡의 리듬은 규칙적인가, 불규칙적인가?

(3) 호흡의 깊이는 얕은가, 정상적인가?

(4) 복부운동이 과도하게 보이는가(척추 손상, 횡격막 호흡을 암시)?

(5) 목의 보조 근육들이 호흡하는데 사용되는가(기도저항의 증가)?

(6) 늑골과 쇄골 사이에 퇴축이 있는가(기도폐쇄로 인한 흡기시 노력 증가)?

(7) 호흡시 잡음이 있는가(휘파람 소리 : Wheezing, 코고는소리 : Snoring, 협착음 : Stridor)?

(8) 호흡곤란이 있는가?

(9) 피부색깔이 창백하거나 청색 혹은 붉은색인가?

나. 듣는다는 것

호흡음이 조용한지 시끄러운지 확인한다. 코를 고는 것은 일반적으로 인두뒤편으로 이완된 혀가 중력에 의해 이동된 것이 원인이다. 그것은 적절하게 머리 위치를 교정시킴으로써 조절된다. 내과 응급 환자에서는 두부후굴-하악거상법을 사용한다. 외상환자에서는 하악견인법, 비인두 기도기를 삽입한다.

(1) 협착음(Stridor) 또는 울음소리(Crowing) : 현장에서 교정이 매우 곤란한 후두폐쇄를 나타낸다.

(2) 천명음(Wheezing) : 기도 하부의 협착을 암시한다. 이것 또한 현장에서 교정이 곤란하다.

(3) 그르렁거리는 소리 : 기도, 입, 코에 있는 조직액으로 인해 나는 것으로 기도의 즉각적인 흡인이 요구된다.

다. 느낀다는 것

호흡의 가장 명백한 확증이 될 수 있다. 당신의 뺨이나 손에 따뜻한 습기 가 느껴지는 호기(exhalation)의 움직임은 많은 양의 공기가 있다는 것을 의미한다.  만약에 무호흡 상태라면 인공호흡을 하고 맥박을 체크한다. 호흡수가 1분에 10회 이하이거나 28회 이상이면 다음과 같이 환기상태를 도와주어야 한다.

(1) 구강대 구강 호흡법(Mouth to mouth ventilation)

(2) 백밸브마스크(Bag-Valve-Mask)

(3) 수요밸브(Demand valve)

(4) EOA(식도폐쇄기도기) / ETT

(5) 윤상갑상절개술(Cricothyrotomy) / Jet 통기법

3. 순환(Circulation)

산소는 신체세포에 산소를 순환시키는 기전 없이 폐의 폐포로 전달된다. 일단 적절한 호흡기능이 확립되면 순환을 평가해야 하는데 이것은 ‘ABCDE’에서 ‘C’에 해당한다.

맥박의 일반적인 횟수와 특성에 주의하면서 요골맥박을 촉지한다. 맥박은 분당 60-100회(외상환자는 50-120) 정도로 강하고 규칙적이어야 한다. 요골 맥박이 느껴지지 않는다면 경동맥박을 촉지한다. 환자의 수축기 혈압을 측정 하기 위해 다양한 맥박점을 사용할 수 있다. 요골맥박은 수축기압이 80mmHg 이하로 떨어질 때 정상적으로 사라진다. 수축기압이 70mmHg 이하일 때는 대퇴의 맥박이 사라지고, 경동맥박은 보통 수축기압이 60mmHg 이하로 떨어 질 때까지 존재한다.

일단 맥박이 확인되면, 주요한 출혈을 평가하며 피부는 저혈량이나 쇽의 다른 유형에서 말초혈관 수축으로 인해 혈류가 소실되는 첫 번째 기관 중의 하나이다. 피부는 접촉에 의해 차고 습하게 느껴질 수 있다. 만약 이런 징후가 발견된다면 심각한 순환문제를 의심해야 하며 모세혈관 재충혈을 관찰함으로써 관류를 평가할 수 있다. 피부나 손톱을 누른 후 2초 이내에 핑크색 으로 되돌아오면 정상이나 모세혈관재충혈 시간이 지연될 경우 순환이상을 암시한다. 모세혈관재충혈은 영아와 어린이에 있어 순환기능의 지침으로써 가장 믿을만하다.

4. 신경학적 검사(Disability) : 의식수준(LOC)

떨어졌거나 자동차 충돌 또는 척추 손상을 일으킬 수 있는 사고를 당한 경우의 환자라면 우선적으로 척추 손상이 있는지 확인한다. 머리를 다친 환자는 확인이 될 때까지 척추 손상이 있는 것으로 본다. 척추 손상 여부를 확인하기 위해서는 환자의 손가락과 발가락을 꽉 쥐어 보아 감각과 움직임을 확인하고 환자에게 손을 쥐고 발을 쭉 펴도록 해 본다.

척추 손상이 의심되면 환자의 머리나 목을 움직여서는 안 되며 간단한 신경학적 검사를 시행하여 의식상태를 신속하게 판단한다. 의식수준의 빠른 평가를 위해 'AVPU' 척도를 사용한다.

가. A(Alert): 의식명료

환자는 눈을 뜰 수 있고 질문에 정확히 대답을 할 수 있다. 날짜, 장소, 자신의 이름을 아는 환자는 의식이 명료하다고 할 수 있다.

나. V(Verbal stimuli): 언어지시에 반응

환자는 현재 시간, 장소, 자신의 이름을 모를 수도 있으나 말을 걸 때 조리 있게 대답한다.

다. P(Pain stimuli): 통증자극에 반응

눈을 뜨지 않고 질문에 답하지도 않는다. 피부를 꼬집는다든지 할 때만 반응을 보인다.

라. U(Unresponse): 무반응

눈을 뜨지 않고 피부를 꼬집어도 반응이 없다.

5. 환자 손상부위의 노출(Exposure)

‘ABCDE’에서 ‘E’는 위험한 문제들의 징후에 대한 신속한 조사를 수행하기 위해 신체를 노출시키는 것을 말한다. 외상에 있어서 중요한 출혈, 잠재적인 호흡이상, 생명을 위협하는 손상들을 조사하기 위해 머리, 목, 가슴, 복부, 골반을 노출시킨다.

일차평가는 짧은 시간내에 환자의 생명이 위급한 상태인지 아닌지를 파악할 수 있으며 이에 대하여 신속한 응급처치를 시행할 수 있게 한다. 기도, 호흡기능, 순환기능에 이상이 발견되면 즉각적으로 응급처치가 시행되어야 하고 생체기능이 유지될 때까지 응급처치가 지속되어야 한다.

기도, 호흡기능, 순환기능의 순서로 응급처치를 수행하고 각 기능이 안정된 후에도 병원으로 이송될 때까지는 계속 평가해야 한다. 환자상태가 충분히 안정된 후에는 다시 환자의 전신적인 상태를 평가해야 한다. 심한 외상을 입은 환자의 경우 사건이 일어난 지 한시간 이내(황금시간)에 수술을 하여 생명을 위협하는 증상을 완화하기 위해서 응급구조사는 ABC's를 평가한 후에 두부, 경부, 흉부, 복부, 골반, 사지의 순으로 시진 및 촉진을 통하여 빠르게 환자의 손상여부를 평가해야 한다.

이상의 일차평가가 끝난 후 응급구조사는 환자의 상태가 지속적으로 이차평가를 해도 좋은 안정상태인지, 아니면 계속적인 CPR이 요구되는 상태인지 또는 응급의료기관으로 즉시 이송해야 하는지에 관해 결정을 내려야 한다.

제 4 절  이차평가(Secondary Assessment)

이차평가는 생명에 위협이 없는 상태에서 시행되는 것으로 머리부터 발끝까지(head to toe) 완전하고 세밀하게 이루어지는 평가로 이차평가의 목적은 현재 생명에 위협은 없으나 치료하지 않으면 생명에 위협이 되는 내과적문제와 손상과 관련 있는 문제들을 발견하기 위함이다. 만약 일차평가를 시행하는 과정에서 생명에 위협을 주는 손상이 발견되면 즉각적인 소생술을 시행하거나 바로 이송을 하고 이차평가는 생략한다. 이차평가가 완료되면 환자의 심각한 손상을 자세하게 기록한다.

1. 신체검진(Head to Toe Evaluation)

신체검진은 아프거나 손상을 입은 환자의 몸 전체를 시진, 촉진, 청진 및 타진을 이용하여 체계적으로 평가하는 것이다. 두부에서 시작하여 발끝까지 내려오며 상처(wound)와 변형(deformity), 압통(tenderness), 좌상(contusion), 출혈(bleeding), 부종(swelling) 및 기타 병리적 소견이 있는지 검사한다. 신체검진은 2분 이상 걸리지 않도록 하며 다음의 각 항목을 검사한다.

가. 두부(Head)

다음의 각 부위에 대해 시진, 촉진 및 냄새를 맡아보고 기형, 부종, 변색, 연조직 손상 등의 유무를 살펴야 한다.

(1) 두개골 : 압통이나 함몰, 변형이 있는지 본다.

(2) 두피 : 창상과 반상출혈이 있는지 본다.

(3) 얼굴 : 열상, 반상출혈, 변형이 있는지 본다.

(4) 눈 : 동공의 크기와 빛에 대한 반응, 눈 주의의 검푸른 변색(Racoon   eyes)이 있는지 본다.

(5) 귀 : 외이도로부터 뇌척수액(CSF)의 유출이 있는지, 유양돌기의 반상  출혈이 있는지 본다.

(6) 코 : 혈액이나 뇌척수액의 유출이 있는지 본다.

(7) 입 : 청색증이 있는지, 혈액이나 이물질이 있는지, 열상이 있는지 본다.

(8) 안면골 : 압통이나 변형이 있는지 본다.

나. 경부(Neck)

다음의 각 부위에 대해 시진, 촉진 및 청진을 통해 검사하며 연조직 손상, 피하조직 기종, 부종, 변색 등을 살핀다.

(1) 기관 : 편위가 있는가?

(2) 혈관 : 경정맥 팽만(Jugular venous distention)이 있는가?

(3) 경추 : 외상환자에서는 일차평가시 경부를 고정시킨 상태로 한다. 변형 이나 압통이 있는지 부드럽게 만져보아야 한다.

(4) 피부 : 열상, 반상출혈, 변형, 눌렀을 때 쌀과자 부서지는 소리가 나는 지 등을 관찰한다.

다. 흉부(Thorax)

흉부검진은 시진, 촉진, 청진으로 다음 각 부위에 대해 연조직 손상, 기형, 부종, 변색 그리고 흉부팽창의 대칭여부를 검진한다.

(1) 피부 : 변형, 타박상, 피하기종이 있는지 본다.

(2) 흉벽 : 호흡시 양측 흉곽의 움직임을 관찰한다.

(3) 호흡상태 : 흉부의 양측에서 호흡음을 비교하여 청진해 본다.

(4) 심장 : 필요한 경우에는 심전도 체크도 한다.

(5) 늑골 : 늑골을 부드럽게 압박하여 압통이 있는지, 골절이나 타박상이  있는지 확인한다. 골절이나 타박상이 분명한 때에는 너무 세게 눌러서는 안 된다.

라. 복부(Abdomen)

시진과 촉진으로 다음 각 부분에 대해 연조직 손상, 내장적출, 복부팽만, 강직 등의 상태를 사정한다.

(1) 피부 : 타박상이나 열상, 반상출혈(Cullen 징후, Grey-Turner 징후)이 있는지 본다.

(2) 복벽 : 복부를 부드럽게 눌러보아 압통이나 반발 압통이 있는 부위가 있는지 본다.

마. 골반(Pelvis)

시진과 촉진을 통해 골반의 골절, 변형을 사정한다. 골반의 장골능 부위를 안쪽으로 그리고 위에서 아래로 눌러보아 압통이나 염발음(Crepitus)이 있는지 본다.

바. 생식기(Genitalia)

지속발기증(Priapism)이나 외음부의 손상 흔적이 있는지 본다. 음경강직증은 척추손상으로 인한 통증을 동반한 지속적인 음경의 발기상태를 말한다. 여성의 경우 외음부 손상의 흔적은 강간과 같은 성범죄의 단서가 된다.

사. 사지(Extremities)

시진, 촉진으로 다음 각 부위의 연조직 손상, 기형, 부종, 변색, 감각, 움직임, 상지와 하지 원위부의 맥박 유무 등을 사정한다.

(1) 피부 : 열상, 타박상, 부종 또는 변형이 있는지 검사한다. 분명한 골절 이 있는 부위를 제외하고 나머지 부위를 모두 눌러 압통이 있는지 본다.

(2) 맥박 : 양쪽 상지에서 요골맥박을 검사하고 하지의 족배동맥과 후경골  동맥의 맥박을 검사한다.

(3) 손가락과 발가락의 PMS(맥박, 운동, 감각)를 검사한다.

아. 신경학적 검진(Neurologic examination)

(1) 의식수준(사람, 시간, 장소에 대한 지남력)

(2) 경련발작(맥박상승, 실금, 입술이나 혀를 깨문 자국)

(3) 운동성(상하지의 움직임 상태)

(4) 감각(사지의 감각상태)

(5) 동공(동등성, 빛에 대한 반응)

(6) Glasgow 혼수척도

2. 활력징후(Vital Sign)

응급구조사는 환자상태를 충분히 평가하고 관찰사항을 용이하게 파악할 수 있어야만 한다. 각 활력징후의 정상범위를 알고 환자의 현재상태가 무엇을 의미하는지 이해할 수 있어야 한다. 활력징후(Vital sign)에는 맥박(Pulse), 혈압(Blood pressure), 호흡(Respiration), 체온(Temperature) 등이 있다.

가. 맥박(Pulse)

정상 성인의 맥박은 1분에 60～100 정도이고 맥박의 수, 리듬(규칙성) 그리고 강도(strength)가 어떠한가(weak, thready, strong)를 평가한다. 만약에 요골맥박이 촉지된다면 환자의 수축기 혈압은 적어도 80mmHg이고, 대퇴맥박이 촉지된다면 70mmHg, 경동맥박이 촉지된다면 혈압은 적어도 60mmHg는 된다. 환자가 빈맥(tachycardia) 상태라면 신체적인 운동을 했거나, 불안, 놀람, 실혈, 저산소증, 심부정맥 등을 의심할 수 있다. 반대로 서맥(bradycardia) 상태라면 환자는 잘 훈련된 운동선수이거나 뇌내압의 상승, 저산소증, 심한쇼크 등을 의심할 수 있다.

나. 혈압(Blood pressure)

혈압은 심장 수축시(수축기압) 동맥벽에 대한 혈액의 압력을 수은주로 측정하거나 심장의 이완기 동안의 압(이완기압)을 측정하는 것이다. 일반적으로 남자의 경우 50세까지 정상압은 수축기압이 100mmHg, 이완기압이 70～90mmHg 범위이고, 여자의 경우는 50세까지 수축기압이 90mmHg이다. 만약 수축기압이 160mmHg 이상이거나 90mmHg 이하라면 예외는 있지만 우려가 된다. 이완기압은 95mmHg 이하, 60mmHg 이상은 되어야 한다. 만약에 수축기압이 90mmHg 이하가 되면 실혈로 인한 저혈압이거나 저산소증, 심부정맥, 폐부종 등을 의심할 수 있다. 반면에 160mmHg 이상인 경우에는 뇌내압의 증가 또는 고혈압이 있음을 의미한다.

다. 호흡(Respiration)

휴식시 성인의 호흡수는 1분에 12～20회 범위이다. 호흡의 수, 리듬, 깊이를

평가한다. 특히 심장환자, 화상환자 그리고 호흡곤란이 있는 환자들은 호흡음을 들어보아야 한다. 산소 및 이산화탄소의 변화는 호흡에 영향을 미치는 중대변수이다. 일차평가 과정에서 호흡상태를 간략하게 평가한 후 호흡 수, 관련된 일호흡량, 호흡곤란 징후를 세밀하게 재평가한다. 흡기와 호기상태를 환자의 가슴에 손을 올려놓은 상태에서 30초 이상 평가한다. 분당 호흡수를 세고 규칙적이며 충분하고 잡음이 없는지 평가한다.

라. 체온(Temperature)

체온은 피부와 호흡기계를 통해 열 생산과 열 소실을 조절한다. 체온의 변화는 체내 의미 있는 문제와 관련될 수 있다. 체온은 체내 또는 중심부 환경을 평가한다. 체온의 측정은 구강, 액와, 직장용이 있으며 최근에는 외이도 입구에 넣어 체온을 측정하는 기구(고막체온계)를 쓰기도 한다.

체온상승은 외부 환경상태나 내부 병인에 대항하는 반응으로 피부는 체온

이 떨어지기 직전까지 건조하다. 환경이 따뜻하면 신체는 체온하강 기전을 발휘하여 심부체온을 유지시킨다. 체온은 이 기전이 효과적이지 못할 때 상승한다. 체온이 오르면 뇌의 대사과정을 위협하게 된다. 38도 이상 상승되면 대사는 증가되며 39도 이상이 되면 신경원이 손상된다. 41도 이상이 되면 뇌세포가 파괴되며 경련이 발생된다. 극심한 저온환경 역시 체온에 영향을 미친다. 말초혈관 수축과 오한 발생기전은 열 생산과 소실의 균형을 잃게 되고 34도 정도면 정상 체온유지 기전이 감소된다. 심부 체온이 31도 이하가 되면 심음이 감소되고 심장장애가 발생된다. 22도 이하면 환자는 사망한 환자의 외형을 보이며 비가역적인 무수축 상태가 발생된다. 대부분의 체온계는 36도 이하의 측정이 되지 않으며 특별한 평가도구를 구급차 내에 갖추어야 한다.

그 외에 피부색깔과 체온은 환자의 상태에 대해 부가적인 정보를 제공해 준다. 피부색깔은 정상이거나 붉은색(일산화탄소 중독, 열과 관련된 문제), 창백(쇼크, 놀람, 체온저하), 청색증(부적합한 산소 공급상태) 또는 얼룩덜룩함(알러지 반응, 사망) 등으로 나타난다.

3. 환자의 병력(History)

환자의 병력은 여러 사람으로부터 수집할 수 있다. 일차적으로는 환자로부터 얻을 수 있고 부가적으로는 친척, 목격자, 다른 구급대원 및 경찰들로부터 얻을 수 있다. 정보를 얻기 위해 환자는 물론 정보제공자와 좋은 관계를 맺고 전문인으로서 친절하게 행동하여야 한다.

가. 주호소(Chief complaint)

주호소란 통증, 불편함, 기능장애 등 환자가 도움을 요청하게 된 원인이다. 질병 상태로서 ‘가슴의 통증’이나 외상 상황으로 ‘사람이 쓰러져 있다.’거나 경찰이 보고한 ‘교통사고로 상해를 입은 환자가 발생함’ 등과 관련된다.

환자를 문진하고 평가하는 동안 주호소는 더욱 의미 있는 소견으로 발견된다. 주호소는 일차적인 문제라기보다 환자나 보호자가 처음 발견한 증상이나 징후이며 일차적인 문제란 주호소의 일차적인 원인이 되는 것이다. 예를 들어

환자의 주호소가 ‘팔의 통증’이라면 일차적인 문제는 ‘팔의 골절’이다.

나. 현병력 또는 외상기전 파악

현병력과 외상기전은 주호소를 살펴 파악한다. 특히 내과적인 질병상황인 경우는 환자의 증상을 세밀하게 파악하고 주호소의 특징과 위치를 조사한다.

환자의 주호소를 기술하는 병력조사로서 ‘OPQRST’ 방법이 있다.

(1) O(Onset) : 발병상황 - 증상이 발생된 당시 무엇을 하고 있었는가?

(2) P(Provoke) : 주호소 유발요인 - 문제를 악화, 완화시키는 요인은?

(3) Q(Quality) : 통증의 특성 - 통증을 어떻게 설명할 수 있겠는가?

(4) R(Radiation) : 통증의 전이 - 아픔이 다른 곳으로 옮겨가거나 다른 관련 증상은 없는지?

(5) S(Severity) : 통증의 강도 - 증상의 심한 정도(1～10)

(6) T(Time): 통증의 발현시간 - 증상이 발생된 후 얼마나 시간이 경과   되었는가?

다. 과거병력(Past history)

중요한 증상이 발생했을 때, 보다 상세하게 언제 처음 발생되었는지? 환자에게 어떤 영향을 미쳤는지? 얼마나 자주 발생되었는지? 어떤 의학적 치료를받았는지? 치료의 효과 여부 등 과거병력을 위해 다음 AMPLE의 방법을 사용한다.

(1) A(Allergies) : 알러지 - 페니실린이나 파상풍 등 약품과 관련된 알러지가 있는지 듣는다.

(2) M(Medications) : 약물복용 - 어떤 약품을 복용하고 있는지 듣고, 처   방된 약물을 지속적으로 먹지 않았다면 예기치 않은 부작용 때문인지, 유효기간이 지났는지 조사한다.

(3) P(Past medical problems) : 과거질병 - 현재 질병에 영향을 끼친 과거 병력이 있는지, 최근에 의사를 찾은 일이 있는지, 입원한 일이 있는지 물어본다. 특별한 음식이나 약물복용, 약품, 처방, 활동 제한이 있는지 조사한다. 아울러 배변상태를 파악하고 여자 환자는 최종 월경일과 월경의 규칙성 등을 조사한다.

(4) L(Last oral intake) : 마지막 식사 - 환자가 가장 최근에 먹거나 마셨던 음식물을 언제 얼마나 먹었는지 조사한다. 기름진 음식은 담낭 문제와 관련이 될 것이며 특정 음식물이 알러지를 일으킬 수 있다.

(5) E(Events) : 증상을 야기한 사건 - 외상 발생시 사고의 기전을 살피고 사고가 심근경색이나 저혈당 등 내과적인 질병과 관련이 있는지 확인한다. 이혼, 이사, 실직, 은퇴, 친구나 가족의 사망 등 환자에게 육체적, 정신적인 영향을 미쳐 사고나 파괴적인 행동 또는 질병을 일으킬 수 있다.

4. 이송 중 평가(Ongoing assessment)

응급환자 처치 중에는 환자를 수시로 평가해야 한다. 심각한 질환이나 외상을 입은 환자는 5분 간격으로 활력징후를 파악하고 주호소 및 의식수준을평가하며 경상은 10～15분 간격으로 활력징후를 측정한다. 환자를 치료하는도중 증상 및 징후의 변화가 관찰되는 경우 수시로 재평가를 한다.

5. 외상환자의 1차평가(Protocol)

절 차
1	현장안전
2	감염방지
3	손으로 두부를 고정하여 경추손상 방지
4	의식유무 확인한다
5	기도가 개방되어 있는지, 이물질 유무를 확인한다
6	호흡유무 및 호흡양상 파악
7	경동맥박과 요골맥박의 순환상태 확인
8	AVPU에 따른 의식상태 평가
9	두부의 DCAP-BLS 검사
10	경부의 DCAP-BLS, TIC 검사 및 목의 JVD, 기관 편위 유무 검사
11	C - collar 착용
12	흉부의 DCAPP-BLS, TIC 검사
13	복부의 DCAP-BLS 검사
14	골반부의 DCAP-BLS, TIC 검사
15	사지의 DCAP-BLS, TIC 및 PMS를 검사
16	통나무 굴리기 (Log-roll)
17	등쪽의 DCAP-BLS, TIC 검사

6. 내과환자의 평가

1. 개인보호용 장구를 착용한다.

2. 현장조사

① 질병의 특성이나 손상기전을 확인한다.

② 환자의 수를 결정한다.

③ 필요시 도움을 요청한다.

④ 척추를 안정화시킨다.

3. 일차평가

① 환자의 전신상태를 확인하여 말로 표현한다.

② 주요 혼수상태나 생명위험 증상을 확인한다.

③ 환자의 의식정도나 반응상태를 확인한다.

④ 환자기도와 호흡상태를 평가하여 필요시 적절한 산소투여를 한다.

⑤ 맥박, 피부색깔, 체온상태를 확인하여 순환상태를 평가하여 출혈이

심할 때는 지혈한다.

⑥ 응급처치의 우선순위 및 이송여부를 결정한다.

4. 주호소에 따른 신체검진, 병력조사(SAMPLE)

① 증상과 징후(Sign & Symptom)

② 알러지(Allergies)

③ 약물복용(Medications)

④ 과거병력(Past medical history)

⑤ 사고직전 먹은 음식(Last meal)

⑥ 발병을 초래한 사건(Events)

5. 활력징후(vital sign) 측정

6. 중재(처치)

7. 이송(이송결정을 재평가)

8. 상세한 신체검진을 수행한다.

9. 이송 중 평가

① 일차평가 재수행

② 활력징후 재측정

③ 환자가 호소하는 문제 또는 손상에 관하여 재평가

④ 이미 수행한 처치를 재확인한다.

7. 환자평가를 위한 기준

□ 정상 맥박수

성 인	60-100
청소년기(11-14세) 학 동 기(6-10세) 학령전기(3-5세) 유아기(1-3기) 영아기(6-12개월) 영아기(0-5개월) 신생아	60-150 70-110 80-120 80-130 80-140 90-140 120-160
맥 박	가능한 원인
빠르고, 규칙적이고 강함	운동, 싸움, 열, 고혈압, 출혈 초기단계
빠르고, 규칙적이고, 약함	쇼크, 출혈 후기
느림	두부손상, 약물, 중독, 심장질환, 소아의 산소부족
맥박 없음	심장정지(임상적 사망)
영아와 소아 : 영아나 소아에서 빠른 맥박은 낮은 맥박만큼 큰 걱정을 하지 않아도 된다. 낮은 맥박은 심정지가 임박했음을 나타낸다.

□ 피 부 색

피 부 색	가능한 원인
분홍색	피부색이 밝은 환자는 정상, 피부색이 어두운 환자는 안검 안쪽, 입술, 손톱 정상
창 백	출혈로 인한 혈관수축, 쇼크, 저혈압, 정서적 스트레스
청 색	호흡이나 심장기능이 부적절하여 세포나 조직에 산소결핍
홍 조	열에 노출, 높은 혈압, 정서적 흥분
황 달	간의 비정상
반 점	쇼크환자의 경우 가끔

□ 정상 호흡수 (안정시, 분당 호흡수)

성 인	12-20회
	24회 이상 : 심각함. 10회 이하 : 심각함
사춘기(11-14세) 학동기(6-10세) 학령전기(3-5세) 유아기(1-3세) 영아기(6-12개월) 영아기(0-5개월) 신생아	12-20회 15-30회 20-30회 20-30회 20-30회 25-40회 30-50회
호 흡 음	가능한 원인/ 처치
코고는 소리	기도폐쇄 / 환자의 기도개방, 즉시이송
휘파람 소리	천식같은 내과적 문제 처방된 약물을 복용하도록 환자를 돕고 즉시이송
거렁거렁 소리	기도에 분비물 / 기도흡인 : 즉시이송
새가 우는 소리	현장에서 치료할 수 없는 내과적 문제/즉시이송

□ 피부체온 평가

피부체온	가능한 원인
차갑고 끈적거림	쇼크의 징후, 불안
차갑고 습함	신체의 열손실
차갑고 건조함	추위 노출
뜨겁고 건조함	고열, 열에 노출
뜨겁고 습함	고열, 열에 노출
오한, 이가 부딪힘, 푸르스름한 입술, 창백한 피부를 동반한 “소름 돋음”	추위노출, 통증, 공포, 전염병

□ 동   공

동 공 모 양	의미 / 가능한 원인
산동(정상보다 커짐)	싸움, 출혈, 약물
축동(정상보다 작아짐)	약물(수면제)
비대칭	뇌졸중, 두부손상, 안구손상, 의안
반응 결여	약물, 뇌의 산소결핍

□ 혈   압(혈압의 정상범위)

	수 축 기 압	이 완 기 압
성인	90～150	60～90
영아와 소아 청소년기 11-14세 학 령 기 6-10세 학령전기 3-5세	대략 80+2×나이(년) 평균 114(88-140) 평균 105(80-122) 평균 99(78-116)	대략 수축기압의 2/3 평균 59 평균 57 평균 55
혈 압	가능한 원인
혈압이 높음 혈압이 낮음	내과적 문제, 격심한 활동, 다툼, 정서적 스트레스, 흥분 운동선수 또는 평소에 저혈압인 사람, 혈액소실, 쇽 후기 징후
영아와 소아 : 3세 이하의 소아에서는 일반적으로 혈압을 잴 수가 없다. 혈액소실이나 쇼크의 경우, 소아의 혈압은 거의 끝까지 정상 범위 내에서 유지되거나 갑작스럽게 떨어진다.