소아 및 산부인과 응급

제 1 절  소아 응급(Pediatric emergencies)

1. 소아 환자(Pediatric patient)

신생아기는 생후 첫 30일간이다. 생후 1개월부터 1살까지를 영아기(infant)라 한다. 1～8세까지를 소아기(young child), 8～15세까지를 학동기(old child)로 나누며, 학동기의 주요 사인은 교통사고, 추락, 가정내 사고로 인한 외상과 약물 중독이다. 소아 환자의 응급질환을 다루는데 있어서 고려하여야 할 점은 소아의 연령에 따라 발생하는 질병의 유형이 달라진다는 점이다.

소아과 질환은 홍역, 볼거리, 수두와 같은 흔하고 경미한 감염성 질환에 한정되어 있지는 않다. 드물지만 소아에서도 암이 발생하며 매우 심각한 양상을 띤다. 바이러스 혹은 세균에 의한 감염도 치명적일 수 있다.

2. 소아 기본인명소생술(Pediatric basic life support)

성인에서 심폐정지는 주로 심장질환에 의한 심정지가 원인이 되는 경우가 많다. 그러나 소아에서는 선천성 결함이 아니면 원발성 심장질환은 드물다. 소아에서의 심폐정지는 대부분 호흡정지가 먼저 발생하고, 호흡정지에 의한 산소결핍의 결과로서 심장이 정지된다. 그러므로 소아환자의 심폐정지를 치료할 때에는 기도를 유지하고, 호흡을 보조하는 것이 매우 중요하다. 소아에서 심폐정지를 유발할 수 있는 특정 원인에는 이물질의 흡입, 익수, 상기도 감염(크룹, 급성 후두개염), 두경부의 손상, 급성 중독, 영아돌연사망증후군 등에 의한 질식이다.

성인과 비교해서 심폐정지된 소아를 치료할 때 기본적인 차이점은 환자의 크기이다. 따라서 8세 이상의 소아에서는 성인에서 적용되는 기본인명소생술을 시행하도록 권장되지만, 8세 이하 환자에게는 약간의 변형을 가하게 된다. 8세 근처의 소아환자에서 심폐정지가 발생하였을 때, 성인 기본인명소생술을 선택할 것인지, 소아 기본인명소생술을 선택할 것인지를 결정하는 데에는 단순히 8세라는 나이 기준뿐 아니라 환자의 체격조건을 고려하여 신축성이 있게 결정하여야 한다.

3. 기도폐쇄(Airway obstruction)

이물질에 의한 기도폐쇄시 응급처치에 관한 내용은 제3장에서 상세히 다루었으므로 생략한다.

[그림 8-1] 영아기도유지

소아에서도 기도유지를 위한 조작으로 머리를 뒤로 신전하고 턱을 받쳐주는 두부후굴-하악거상법을 한다. 영아나 체구가 작은 소아의 목은 매우 신축성이 있어 심한 경부의 신전은 오히려 기도를 폐쇄시킬 수 있다. 오히려 소아에서는 목을 반듯하게 펴주면 기도가 잘 유지된다. 소아가 구토를 하면 처치자는 손가락이나 흡입기로 인후부를 깨끗이 해주고 머리를 한쪽으로 돌려준다. 인공호흡을 시행하기 전에 기도를 항상 깨끗이 한다. 영아들은 입보다는 코로 호흡하기 때문에 처치자는 항상 비강호흡로를 유지시키는데 유의해야 한다.

어린 소아나 영아에게는 기도폐쇄시 목을 신전시키는 것보다 반듯하게 해 줌으로써(neutral position) 기도를 유지할 수 있다. 성인에서 기도유지를 위하여 사용되는 목의 신전은 영아나 어린 소아에서는 기도폐쇄를 조장할 수도 있다.

[표 8-1] 이물에 의한 기도폐쇄가 의심되는 환자의 처치

1. 이물이 입안에 있으면 먼저 손가락을 입안에 넣어 이물을 제거하여 본다.

2. 손가락으로 이물이 제거되지 않으면 하임리히법을 4-5회 시도한다. 영아에서는 환자의 다리를 잡고 거꾸로 환자를 든 상태에서 등을 4-5회 정도 두드린다.

3. 이물제거조작(하임리히법 또는 흉부압박법)을 시도한 후에는 입을 열고 손가락으로 입속에 빠져나온 이물을 제거한다.

4. 이물이 제거되면 기도를 열린 상태로 유지시키고 필요하면 인공호흡을 한다.

5. 환자가 호흡을 하면 산소를 공급해 주고, 이물이 제거되었더라도 환자를 병원으로 이송한다.

가. 크룹과 후두개염(Croup and Epiglottitis)

(1) 크룹(Croup)

크룹은 소아환자에 있어 흔한 염증성 호흡기 질환이다. 보통 3개월에서 3세사이의 연령층에서 늦가을과 초겨울에 흔히 발생하는 바이러스성 상기도 감염이다. 크룹은 호흡통로 전체를 포함하지만 그 증상은 윤상연골에 퍼져있는 후두의 염증수준에 기인된다.

크룹 환자는 보통 최근의 상기도 감염과 미열의 병력이 있다. 환자는 목이 쉬고 상부 성문 부종으로 천명음이 있으며 발성시 성대의 부종으로 인하여 개가 짖는 듯한 기침을 한다. 대개 증상발현은 잠자리에 들고 자정 무렵에 발생한다. 환자는 바로 앉아 앞으로 기댄 상태에서 호흡을 하는 자세를 보인다. 호흡보조근을 사용하며 청색증이 나타난 경우는 중증이다. 병원전 처치로는 기도유지, 산소공급, 그리고 편안한 자세로의 이송인데 차고 가습된 공기를 투여하면 증상이 호전된다.

(2) 후두개염(Epiglottitis)

후두개염은 3세에서 7세 사이의 연령에서 신속히 진행되며 생명에 위험을 초래하는 박테리아 감염이다. 박테리아 감염으로 인하여 후두개와 성문 상부구조에 부종이 발생하므로 신속하고 전문적인 치료를 요하는 말 그대로 응급질환이다.

후두개염은 갑자기 시작되는 인후통과 연하시 동통을 호소한다. 소아는 고열이 날 수 있으며 성대를 덮고 있는 점막의 부종으로 인하여 변성되고, 연하곤란에 의하여 입에 고여있는 타액을 흘리게 된다. 후두개염 환자는 전형적으로 바로 앉은 자세를 취하고 있으며 호흡을 촉진시키기 위하여 두부를 신전시키고 앞으로 몸을 기댄 자세로 발견된다. 환자는 혀를 내밀고 입을 벌리고 있으며 청취가 가능한 흡기성 천명음을 낸다. 이들 환자는 호흡을 유지하는데 집중하고 있어 울거나 보채지 않는다. 환자는 헐떡거리며 공기를 삼키는 호흡부전의 전형적인 양상을 보이게 된다. 후두개염의 확실한 치료는 병원 내에서의 기관지삽관과 비경구 항생제요법이다.

급성 후두개염 환자는 기도의 완전폐쇄와 호흡마비로 진행될 위험이 있다. 기도폐쇄는 갑자기 일어날 수 있으며 인후의 국소 자극, 질환의 악화, 그리고 불안 등으로 촉발된다. 그러므로 후두개염이 의심되는 환자는 조심스럽게 다루어야 한다. 다음은 병원전 처치방법이다.

(가) 불필요하게 환자의 자세를 변경하지 않는다.

(나) 환자가 적절한 환기를 하고 있을 때에는 불필요한 기도조작을 하지 않는다.

(다) 마스크에 의한 100% 가습 산소를 공급한다.

(라) 치료받고자 하는 병원으로 환자를 편안한 자세로 이송한다.

나. 기도유지를 위한 보조기구

의식이 소실된 영아나 소아는 알맞은 크기의 ‘구강인두기도기(oropharyngeal airway)'를 혀와 구개 사이에 끼워 넣는다. 구강인두기도기의 알맞은 크기는 환자의 입 주변부에서 귓볼까지의 거리를 재어 정한다. 어느 정도 의식이 있는 환자는 기도보조기구를 넣기도 어렵고, 넣은 후에는 내뱉을 수 있다. 기도보조기구를 내뱉는 어린아이는 기도보조기구 없이도 호흡이 가능한 경우가 많으므로 기도를 유지하기 위한 보조기구를 넣지 않는 것이 좋다.

4. 외상(Trauma)

가. 쇼크(Shock)

소아에서 손상으로 발생하는 쇼크는 대부분 출혈에 의한 실혈로 발생한다. 소아들은 혈액량이 적으므로 성인보다 적은 출혈로도 쇼크가 발생할 수 있다. 영아의 총 순환 혈액량은 300～500ml이다. 맥박수의 증가보다는 늦게 나타나지만 쇼크의 중요한 지표는 수축기 혈압이 낮아지는 것이다. 만일 수축기 혈압이 5세 이하에서 50mmHg 이하, 5-12세에서는 60mmHg 이하, 10대 혹은 젊은 사람에서는 80mmHg  이하이면 쇼크 상태로 판정하여야 한다.

쇼크가 발생하면 환자의 기도를 유지하고, 계속되는 외부출혈을 중지시키기 위하여 출혈부위의 상처를 치료하여야 하며, 골절이 있는 곳에는 부목을 대주고, 산소를 투여한다. 쇼크 상태의 어린이는 응급수술이 필요할 수 있으며, 수술을 하려면 위속에 내용물이 없어야 하므로 환자에게 먹을 것을 주어서는 안된다.

나. 두부 또는 경추손상

교통사고, 추락, 다이빙 사고에 의해 두부 또는 경추가 손상될 수 있다. 의식이 없는 소아는 경추손상이 있다고 간주해야 한다. 척추손상에 의심되는 소아는 성인에서의 척추골절 환자를 이송하는 방식으로 운반되고 같은 방법으로 치료되어야 한다.

(1) 목이나 등이 구부러지지 않도록 한다.

(2) 기도유지에 유의하고 환자를 이송시키기 전에 신체를 운반기구에 고정시킨다.

(3) 필요하면 인공호흡을 하고 구토에 대비한다.

(4) 화재나 주변에 위험한 상황이 계속되고 있으며 환자를 신속히 이송시키는 것이 필요하지만 그 외에는 다친 환자를 너무 서둘러 움직이는 것을 피한다.

(5) 두부손상을 받은 소아는 머리를 몸보다 약간 높이 유지한 상태에서 이송한다.

(6) 환자가 안정되면 환자의 의식정도를 관찰한다. 환자의 의식은 시간에 따라 간격을 두고 기록하면서 응급실로 환자를 옮길 때까지 관찰해야 한다. ‘AVPU’ 점수를 사용하고 5분마다 관찰한 것을 기록한다.

다. 사지의 손상

소아에서는 혈액량이 성인보다 적으므로 출혈의 신속한 처치는 특히 중요하다. 사지출혈시 압박대 사용이 꼭 필요한 것은 아니지만 국부압박에 의해 출혈이 조절될 수 있다. 소아에게 혈압용 커프를 압박대로써 사용할 때에는 커프의 압력을 100mmHg 내외까지 올려 출혈을 완전히 조절할 수 있다.

다친 사지에 부목을 대거나, 뼈를 일직선으로 맞추기 전에는 골절부위 원위부에 위치한 신경과 혈관의 기능(맥박, 모세혈관 재충혈, 감각, 운동기능)을 확인하여야 한다. 부목을 댄 후 환자가 병원에 도착할 때까지 반복하여 원위부의 신경 및 혈관상태를 관찰해야 한다.

라. 체부 손상

소아에서의 체부 손상은 일반적으로 추락이나 교통사고로 인한 둔상으로 발생한다. 복통을 호소하는 아이는 신속하게 응급실로 옮겨 의사의 진료를 받도록 한다. 생체징후를 주의깊게 감시함으로써 환자가 쇼크에 빠지는가를 초기에 알아낼 수 있다. 소아에서는 체부손상시 장운동이 급격히 감소하는 경우가 있으므로 환자가 구토하는지를 주의하여 관찰하여야 한다. 흉부 둔상에 의한 심장 및 폐의 심각한 손상이 발생할 수도 있다. 흉부손상을 받은 환자는 생체징후를 관찰하면서 즉시 병원으로 환자를 이송하여야 한다.

5. 소아에서 발생하는 응급질환

가. 고열(High fever)

성인에서는 39.4℃ 이상의 고열이 발생하는 경우는 드물지만 소아에게서는 비교적 흔하다. 고열이 발생한 아이들은 홍조를 띠며 보채고 몸이 뜨겁다. 어느 정도 나이를 먹은 소아에서는 알맞은 온도계를 사용함으로써 구강이나 직장 온도를 알 수 있다.

햇빛에 오랫동안 노출된 아이, 지나치게 따뜻하고 통기가 불량한 방에서 키우는 아이, 밀폐된 차내에 오래 둔 아이 등에서 열사병이 발생할 수 있다. 열사병이 의심되는 아이는 체온을 떨어뜨리는 것이 가장 중요하므로, 옷을 벗기고 시원하게 해주면서 신속히 응급실로 옮긴다. 차갑게 젖은 시트로 아이를 감싸주면 체온을 빨리 떨어뜨리는데 도움을 준다. 열사병 이외의 원인에 의하여 발생된 고열은 단순히 체온을 떨어뜨리는 것만으로는 치료될 수 없다. 고열을 일으킨 원인 질환을 찾아 원인 치료를 하여야 한다.

나. 탈수(Dehydration)

설사, 구토, 수분섭취의 감소, 고열 또는 화상으로 인하여 소아환자는 심한 체액과 전해질 불균형이 초래될 수 있다. 영아 또는 소아가 총 몸무게의 7%에서 10%정도의 체액을 상실하거나, 청소년이 5%에서 7%의 체액을 상실하면 탈수로 인하여 심박출과 체계적 관류에 지장을 초래할 수 있다. 만일 이러한 상태가 계속 진행되면 신부전, 쇼크와 심한 경우에는 사망에까지 이르게 된다.

다. 열성경련 및 간질발작

고열이 있는 소아의 약 5%는 열성경련을 일으킨다. 열성경련이란 두개내 감염이나 기타 명백한 원인 없이 고열과 관련되어진 발작으로, 보통 6달에서 5세 사이의 연령층에서 발생한다.

열성발작은 보통 바이러스감염(상기도에 가장 흔함), 위장염, 장미진, 중이염 또는 기타 열성질환과 관련되어 나타난다. 발작은 일반적으로 체온의 급격한 상승시 허약한 환자에게 일어나지만 발작의 강도는 발열의 정도와 관련성이 없다.

간질(epilepsy)이 있는 아이에서도 열이 날 수 있고, 간질 발작이 계속 이어지는 경우에도 열이 날 수 있다. 대체적으로 열성경련시에는 발작시간이 극히 짧은(1～2분) 반면 간질발작은 오랫동안 지속된다. 구조자는 청색증을 동반하는 발작이 있으면 기도를 유지하는데 주력하여야 한다. 경련 중인 아이는 물어버릴 수 있기 때문에 아이의 입에 손가락을 넣어서는 안된다. 산소는 항상 안면 마스크를 통해서 공급한다.

라. 복통(abdominal pain)

소아에서 복통의 중요한 원인으로 급성 충수돌기염을 들 수 있는데 이 질환은 나이에 관계없이 발생하지만 10～25세 사이에서 가장 흔히 발생한다. 통증은 배꼽 상부에서 답답한 느낌으로 시작되어 점차 진행된다. 시간이 지남에 따라 통증의 위치는 우하복부로 이동하면서 점차 심해진다. 헛구역질이 나오고 식욕이 없어지며 가끔 구토가 있을 수 있다. 복통을 호소하지 못하는 영아는 자꾸 보채며 발열이 있는 경우가 있다.

영아나 소아에서는 복통을 호소하며 설사나 구토가 동반되어 탈수가 탈수를 초래하는 경우가 많다. 설사나 구토가 있을 때 소아에서는 성인보다 쉽게 탈수가 발생할 수 있다. 때로는 복통 없이 수일간 설사나 구토가 발생하여 응급구조사가 복통을 호소하는 환자를 발견하였을 때는 심각한 탈수가 발생해 있는 경우가 있다. 탈수는 쇼크의 원인이 될 수 있는데 탈수상태의 소아는 피부와 점막이 건조하며 탈진되어 있다. 탈수되어 있는 환자는 신속히 응급실로 이송한다.

마. 중독(poisoning)

소아 중독환자를 다룰 때에는 다음과 같은 방법으로 한다.

(1) 부식성 물질이 어린이에게 엎질러졌으면 물로 깨끗이 씻어 낸다. 옷에 묻어 있으면 옷을 벗긴다. 이러한 물질이 눈에 들어갔으면 물로 몇 분간 천천히 씻어 낸다.

(2) 만일 소아가 약병에서 알약을 꺼내어 먹었으면 약을 잘 모아서 개수를 확인하여 환자를 응급센터로 이송하였을 때 의사에게 알려준다.

(3) 중독이 확인되면 독물치료센터와 응급센터에 중독사실을 통보하고 환자의 나이, 크기, 약물, 복용량을 확인한다. 환자를 즉시 응급센터로 이송하고 응급실 종사자에게 복용한 물질에 대해 정보를 제공해 준다.

(4) 독물치료센터에서 구토를 유발하라고 지시하면 한 스푼 정도의 구토 시럽을 복용시킨 후 신속히 병원으로 이송한다. 20분내에 구토하지 않으면 다시 한 스푼을 더 준다. 만약 환자의 의식이 나빠지면 더 이상 구토제를 복용시켜서는 안 된다. 구토할 때를 기다리느라고 환자의 이송을 지연시켜서도 안 된다.

(5) 강산이나 강알칼리 제제, 석유 화학제품을 복용한 아이에게는 구토를 유발하여서는 안 된다.

(6) 의식이 없는 아이에서는 구토물이 폐로 흡인될 위험이 있으므로 구토를 유발해서는 안 된다. 중독된 소아가 구토를 하면 구강, 인후로 나온 구토물을 흡입하여 제거해주고, 구토물은 분석을 위하여 가져온다.

(7) 중독된 환자에서는 약물에 의한 호흡억제 기능이나 의식장애로 인한 호흡부전이 발생하는 경우가 있으므로, 모든 중독환자에서는 철저히 호흡기능을 감시하여야 하며, 호흡장애가 발생하면 즉시 응급처치를 취하여야 한다.

바. 전염성 질환

소아에서의 전염병은 홍역, 풍진, 수두와 같이 특징적인 형태의 발진이 나타나 구분하기가 용이하다. 그러나 응급구조사는 감염을 막기 위하여 환자를 돌본 후 반드시 손을 씻고, 환자에게 노출된 장비와 노출물을 처리하며, 마스크를 착용하여야 한다.

6. 소아의 특수한 응급상황

가. 아동학대(child abuse)

아동학대는 육체적인 학대뿐 아니라 정신적으로 소아를 학대하며, 일단 시작되면 점차 심하게 진행되어 결국 죽음을 초래할 때까지 계속 소아를 학대하게 된다. 아동학대는 어떠한 가족에게도 발생할 수 있고 경제, 사회적 수준과는 관계없이 발생한다. 학대받은 소아는 신체적 손상을 치료받고, 학대자에 의한 계속적인 학대로부터 격리하기 위하여 병원으로 이송되어야 한다.

학대받은 소아는 특징적으로 다발성 손상을 가지고 있으며, 손상부위의 치유상태가 각각 다르다. 이러한 소아는 두려워하고, 배타적이며 영양실조 상태일 수도 있다. 아동학대가 의심되는 환자를 다룰 때, 응급구조사는 아동학대를 확인하려고 애쓰지 말고 환자가 진술하는 병력과 환자의 보호자가 진술하는 병력을 각각 자세히 기록하고, 상해가 사소할지라도 병원으로 신속히 옮긴다. 대부분의 국가에는 아동학대가 의심되면 사회봉사자나 경찰에게 신고하여 아이를 격리하여 보호하도록 규정하고 있다. 아동학대가 의심되는 상황을 접한 응급구조사는 이러한 정보를 의사에게 알려주어야 한다.

나. 소아에서의 성폭행(rape)

성폭행을 당하는 대부분의 소아 희생자는 10세 이상의 소아이다. 성폭행을 당한 소아를 위하여 출동한 응급구조사는 치료해야 할 외부출혈이나 다른 손상이 없으면 환자의 생식기 부분을 검사해서는 안 된다. 성폭행의 과정중 소아가 구타를 당해 멍이 들거나 심지어 골절을 입을 수 있으므로 성기 이외부분의 손상이 있는지 확인하고 치료하여 준다. 응급구조사는 소아가 성폭행 당한 것이 의심스러울 때 응급실 의사가 검사하기 전에 환자가 미리 생식기 부분을 씻거나, 소변 또는 대변을 보지 않도록 하여야 한다. 피해를 당한 아이가 여자아이라면 남자 응급구조사는 여자 응급구조사나 경찰의 도움을 요청해야 한다. 성폭행 당한 환자를 다룰 때 응급구조사는 침착성을 잃지 말고, 환자에게 관심을 가지면서 외상에 대한 치료에 집중하여야 한다.

다. 소아의 이송

소아는 체표면이 체중보다 커서 체온의 손실이 크므로, 소아를 이송할 때에는 항상 담요에 감싼 채로 이송하여야 한다. 아주 어리거나 질병을 앓고 있는 소아는 쉽게 감염될 수 있으므로, 응급구조사는 이러한 아이를 직접 가까이 대고 호흡하거나 기침해서는 안 된다. 따라서 소아가 세균으로부터 감염되지 않도록 응급구조사는 본인의 코, 입, 손으로부터 가능한 한 거리를 충분히 유지한 상태로 환자를 이송하여야 한다.

신생아는 습도와 온도가 조절되고, 산소를 충분히 공급할 수 있는 장비를 사용하여 이송해야 한다. 응급구조사는 미숙아나 소아 중환자를 이송할 수 있는 장비를 갖추고 있는 병원의 위치를 알고 있어야 한다.

제 2 절  산부인과 응급

1. 정상적인 출산(Childbirth)

가. 해부생리

(1) 용어의 정의

(가) 자궁 : 태아가 자라는 근육성 장기

(나) 자궁경관 : 자궁의 좁은 목 부위를 지칭한다. 출산과정에서 태아가

산도를 빠져나가기 위해 10cm가 개대되어야 한다.

(다) 태아 : 자궁 속에서 자라나는 아기를 말하며, 자신만의 순환체계를 지고 있음. 태아의 혈액은 제대의 혈관을 통해 태반으로 보내지고 태반에서 모체의 영양물질을 다시 받아 제대를 통해 다시 태아의 몸체로 되돌아온다.

(라) 태반 : 자궁내벽에 붙어있는 기관으로 모체와의 태아 사이의 산소, 영양물질 등을 교환하는 기관이며, 분만 후 배출된다. 지름 15～20cm, 두께는 2～3cm, 무게는 약 500g 정도이다.

(마) 제대 : 길이 55cm, 너비 2.5cm로서, 1개의 정맥과 2개의 동맥으로 되어 있다.

(바) 양수(amminotic fluid) : 투명하고, 신선한 냄새, 맑은 액체, 산도를 통해 배출, 임신말기 양수의 양은 800～1200ml, 양수검사를 통해 태아의 성숙도와 건강에 관한 정보를 얻을 수 있다. 양수는  ① 태아의 움직임을 용이하게 하 고 ② 외부충격으로부터 보호 ③ 온도유지 ④ 자궁경부가 열리는데 중요한 역할을 한다.

(사) 양막(ammniotic membrane) : 양수를 둘러싸고 있는 주머니로 분만 중에 터진다.

(아) 선진부 : 분만시 질 개구부에서 보여지는 태아의 몸을 말한다.

(자) 배림 : 질 개구부에 태아의 선진부가 보이는 것을 말한다.

(2) 골반구조

(가) 천골(sacrum)과 미골(coccyx)

천골과 미골은 5개의 융합된 천추와 4개의 융합된 미추가 천골미간 결합에 의해 연결되어 만들어진 척추의 연장이다.

(나) 골반골

장골(ilium), 좌골(ischium), 치골(pubis)의 세부분으로 구성되어 있고, 대퇴 골두가 놓이게 된다.

(다) 골반의 근육

둔부를 통과하는 측벽의 근육과 항문거근과 미골근으로 구성된 골반격막근으로 구성되어 있다.

(라) 질(vagina)

쇄석위 자세를 하면 질은 뒤쪽으로 천골을 향하며, 질의 위쪽 끝은 자궁경부(cervix)와 접하게 된다.

(마) 처녀막(hymen)

질의 개구부가 막에 의해 덮여 있고 결제조직으로 둘러싸여 형성되며 성교와 출산으로 인해 불규칙한 모양이 된다.

(바) 자궁(uterus)

자궁은 섬유근육성 기관으로 하부의 자궁경부(lower cervix)와 상부의 체부

(upper corpus)로 나뉜다.

(사) 난관(fallopian tubes)

여성생식기관의 상측 끝부위에서 융합되지 않은 채로 형성된 쌍을 이룬 관구조이다. 길이는 7～12cm이며, 난관의 기능은 난자 습득, 수태를 위한 환경제공, 수정된 난자의 수송 및 영양공급이다.

(아) 난소(ovary) : 쌍을 이룬 생식기

(자) 회음부(perineum)

(차) 치골융기

골반 앞쪽에 있는 삼각융기로서 지방조직으로 구성되어 있고 위쪽으로는 복벽과 연결되어 있으며, 체모로 덮여있다.

(카) 대음순

치골융기로부터 항문과 후방 음순까지 펼쳐진 한쌍의 피부 섬유지방 주름이다.

(타) 소음순 : 대음순 사이에 위치하며, 두겹으로 나뉘어 있다.

나. 산전관리

(1) 목적 : 산모 및 태아의 건강상태를 파악하기 위함이다.

(2) 평가내용

(가) 임신시 악화될 수 있는 질환 : 천식, 빈혈, 심장병, 출혈성 질환 등

(나) 분만예정일 : 최종월경일(달+9, 날+7)

(다) 과거병력 : 출산방법, 임신기간, 진통기간, 출산시 체중 임신과 관련

된 합병증 여부, 거대아 분만기왕력

(라) 최종월경일 이후 : 풍진감염 여부, 약물복용 여부, 질출열 여부,

(마) 피임방법과 성병 여부 : 자궁외 임신, 태아감염, 조산의 위험성

(바) 가족력 : 당뇨, 고혈압, 다태아 여부

다. 신체적 소견

(1) 총체중 증가 : 11kg

임신 초반부에는 1～2kg정도 증가하다가 중반부와 후반부에는 주당 300～400g씩 증가한다. 28주 이전에 6kg의 체중 증가는 주로 산모의 변화에 기인한 것이고 28주 이후의 5kg의 체중 증가는 태아의 성장과 양수의 증가에  기인한 것이다.

(2) 심혈관계의 변화

전체 혈류량이 45%정도 증가하고 심장 박동수는 분당 10회～15회 증가하며 만약 분당 90회 이상이면 진단이 필요하다.

(3) 임신시기(trimester)

(가) 임신 1기 : 수정부터 임신 3개월까지

(나) 임신 2기 : 임신 3개월에서 임신 6개월까지(임신 5개월 정도가 되면 태아를 제와부위(임산부의 배꼽)에서 촉지할 수 있다.

(다) 임신 3기 : 임신 6개월부터 임신 말기까지(임신 7개월 정도가 되면 검상돌기 위치에서 촉지되며, 산모의 혈액량이 증가되고, 심장 박동수 증가, 소화작용은 느려지게 된다)

(라) 산전진찰시기 : 28주까지 1회/4주, 36주까지 1회/2주, 41주까지 1회/1주, 분만까지 2회/1주

(마) 태동 : 초산부는 보통 20주경에, 경산부는 16주부터 느끼기도 한다. 태동은 18주～29주까지는 점차 증가하다가 29주～38주에 절정에 이른다. 38주 이후부터 분만전까지는 태동의 강도가 감소한다.

(바) 질출혈 : 자궁경부암이나 태반 조기박리, 전치태반을 의심할 수 있다.

(사) 부종 : 상지나 안면의 부종

(아) 두통, 시력변화, 복통 : 임신 20주 이후에 나타나는 것은 자간전증을 의심할 수 있다.

(자) 고열 : 신우신염을 의심할 수 있다.

(차) 배뇨곤란 및 치골상부의 통증 : 요로감염증을 의심할 수 있다.

(카) 혈압 : 임신중반부에는 대개 혈압이 약간 감소하는 것으로 되어있으며, 140/90mmHg 이상인 경우 비정상으로 간주한다.

(타) 자궁저의 위치 : 치골 접합부에서 자궁저까지의 길이는 18주～34주 사이에 1cm/1주 증가하므로, 임신주 수와 같은 수치를 나타낸다. 자궁저의 위치는 태아의 성장을 반영한다.

(파) 단백뇨 : +1, +2(전자간증 또는 신장질환을 의심할 수 있다).

(하) 빈혈 : 혈장증가로 나타나는 생리적 빈혈이 28주 경에는 사라진다.

라. 고위험 예측 요인들

(1) 16세 이하, 35세 이상

(2) 비만 : 이상 체중의 20%이상 증가한 경우

(3) 수술분만, 사산, 조산, 기형 분만 등

(4) 고혈압, 당뇨, 암, 갑상선 질환, 심혈관계 질환

(5) 임신주 수에 비해 자궁저가 작거나 클 때, 출혈, 임신성 고혈압, 면역되지 않은 채 풍진에 노출된 경우, 다태임신, 약물복용

(6) 음주(자연 유산확률이 높다, 자궁내 태아발육부진), 흡연(출생체중 200g이상 감소, 전치태반과 태반 조기박리 위험증가)

마. 임신과 관련된 불편감

(1) 오심, 구토 : 적은 양의 음식을 자주 섭취하고, 산도가 높은 음식은 피한다.

(2) 치질, 변비 : 음료수 섭취증가, 섬유질이 풍부한 음식섭취

(3) 요통 : 굽이 낮은 신발, 운동, 단단한 침구사용

(4) 빈뇨(요로감염증), 속쓰림(머리를 높게 하고, 식후에 바로 눕지 않는다)

(5) 어지러움, 졸도 : 대부분 기립성 저혈압에 의한 경우가 많다.

(6) 여행 : 장기간의 여행이라면 매 2시간마다 15분 휴식, 36주 이후의 산

모는 비행기 탑승이 제한되어 있으며, 배로 여행하는 경우는 면역, 전염병의

위험에 대한 준비를 해야 한다.

[그림 8-2] 임산부의 해부학적 구조

2. 임신 중 합병증

임신이 진행됨에 따라 산모에게 여러 합병증이 발생할 수 있으며, 이에 대한 인지 및 신속한 처치가 산모 및 태아의 안전에 결정적인 영향을 줄 수 있다.

가. 산전출혈

산부인과와 관련된 출혈은 크게 산과출혈과 부인과출혈로 나누어 생각해 볼 수 있으며, 산과출혈의 경우 시기별로 살펴보면 임신전반기 출혈로 자연유산, 인공유산, 자궁 외 임신에 의한 출혈이 있으며, 임신후반기에는 전치태반, 태반 조기박리, 임신 중 외상을 들 수 있다.

나. 전치태반

태반이 자궁아래에 착상한 경우로(1/250 정도) 예전에 태반이 부착된 자리에 탈락막의 혈관분포가 되지 않아 다음 임신에 태반착상이 어려운 것으로 보고 있다.

(1) 위험인자 : 나이가 많은 경우, 이전에 재왕절개술을 받은 경우, 태반이큰 경우, 다태임신의 경우

(2) 증상 및 징후 : 무통성 질출혈, 대부분의 출혈은 저절로 멈춘다. 약 34주 정도에 최초출혈이 많다.

다. 조기태반 박리

정상적으로 착상된 태반이 분만3기 이전에 분리, 발생빈도는 1/120정도다.

(1) 위험인자 : 외상, 제대단축, 고혈압, 흡연, 양수과다, 자궁에 의한 하대

정맥 압박, 모체의 연령증가

(2) 징후 : 질출혈, 복통, 자궁수축, 자궁압통

(3) 처치 : 산소공급, 수혈과 수액주입이 필수

라. 임신중독증

고혈압성 질환은 임신중 흔한 합병증이며, 산모 사망의 주된 원인이 되고 있다.

마. 임신성 고혈압

평상시 혈압에 비해 수축기 혈압이 30mmHg 이상, 이완기 혈압이 15mmHg

이상 증가하면 임신성 고혈압으로 진단할 수 있다. 또는 임신 20주 이후 혈압이 140/90mmHg 이상인 경우도 해당된다.

바. 자간전증(pre-eclampsia)

임신 20주 이상시 부종, 단백뇨, 고혈압이 관찰, 중증은 이완기 혈압이 110 mmHg, 단백뇨 +2 이상, 두통, 시력장애 등이 나타난다. 10대의 초산부, 나이든 경산부에서 발생률이 높고, 쌍태임신의 경우 약 30%정도 발생된다. 산모사망은 드물고 태반조기박리, 자간증으로 진행된다.

사. 자간증(eclampsia)

간질과 같은 다른 원인 없이 경련이 자간전증 환자에게 발생하면 자간증으로 진단할 수 있다.

(1) 경련 : 입주위(안면부위)에서 시작하여 몇 초 후에 전신이 경직되는 전신적인 근수축상태로 15초에서 20초 동안 지속된다. 이후 입과 턱에서 시작하여 팔과 다리로 진행하는 경직이 약 1분 동안 지속된다. 이때 횡격막 고정으로 호흡이 일시 정지되고 호흡수 증가, 청색증이 발생하기도 한다.

(2) 치료 : 의식이 완전히 회복될 때까지 구인두기도기를 삽입하고 산소를 투여한다.

[표 8-2] 임신중 경련과 외상

	임신중 경련	임신중 외상
개 념	임신으로 인한 경련상태	임신중의 사고에 의한 손상, 둔상과 관통상, 자동차 충돌, 낙상으로 인해 자궁파열과 태반 조기박리가 일어날 수 있으며 다량의 출혈과 쇽 문제가 발생된다.
환자평가	혈압상태 과다한 체중증가 얼굴, 손, 발목 부종, 두통	활력징후 타격을 입은 부위를 확인한다. 출혈여부 확인
환자처치	기도개방 고농도 산소 왼쪽으로 눕힌 상태 보온 분만장비 준비 자극이 없는 환경	필요하면 소생술 실시 고농도 산소공급 구토가 우려됨으로 흡인을 준비 우선 이송 대정맥의 압력을 줄이기 위해 좌측으로 눕힌다. 척추고정대와 함께 좌측위를 한다. 정서적 안정

[그림 8-3] 사산

[그림 8-4] 임신중 외상

[표 8-3] 사산과 사고사

	사 산	임산부의 사고사
개 념	자궁내에서 태아가 사망한 경우	임신이 상당히 진행된 상태에서 사고로 산모가 사망했을 경우
환자평가	아기의 움직임을 느끼지 못한다. 사산된 아기는 악취가 나며, 피부조직이 탈색되어 있다.	인공호흡 순환확인 태아확인
환자처치	분만후 호흡이 없으면 소생술을 실시한다. 산소공급 구토에 따른 흡인 빠른 이송 산모의 정서적 안정	심폐소생술 : 흉골에서 2.5cm～5cm 위에서 실시 병원도착할 때까지 실시

3. 분만개시

가. 태아의 위치 및 선진부

(1) 두개봉합(sutures)

두개골 사이의 막으로 된 구조물로 진통 중 두개봉합의 위치는 태아의 위치를 평가하는데 중요하다. 두개봉합은 진통 중에 서로 겹치기도 한다.

(2) 천문(fontanelles)

천문은 두개봉합이 교차하는 곳에 위치하는 막으로 대천문과 소천문이 태아의 위치를 판단하는데 도움을 준다.

(3) 두위 : 골반 속으로 처음 들어가는 부위가 머리가 되며, 가장 흔한 분만형태가 된다.

(4) 두정위 : 머리가 완전 굴곡된 상태에서 분만되는 것으로 질 분만이 용이하다.

(5) 안면위 : 머리가 완전 신전되어 안면이 먼저 골반에 들어가, 질 분만이 어렵거나 불가능하다.

(6) 둔위 : 둔부나 두 다리 혹은 한 다리가 먼저 분만되어 머리가 늦게 만출된다. 질 분만이 어렵다.

(7) 횡위 : 어깨가 먼저 분만되는 형태로 질 분만이 어렵다.

[그림 8-5] 태아의 위치

나. 진통의 역동학(태아분만을 위한 두 가지 힘)

(1) 자궁근육의 수축

자궁상부의 수축을 야기한다. 자궁근층은 진통이 진행됨에 따라 점점 두꺼워지며, 짧은 길이로 고정된다. 이런 작용은 각각의 수축시에 태아가 원래의위치로 돌아가는 것을 방지한다. 자궁의 상부가 단축됨에 따라 태아는 골반으로 하강된다.

(2) 산모의 복부근육 및 횡격막의 수축력을 강화시킨다.

다. 분만단계

(1) 제1기(개대기)

규칙적인 수축이 시작되어 자궁경관이 얇아지고 경관이 완전히 개대될 때

까지를 제1기라고 한다.

(가) 초산 : 16시간 정도, 경산부 : 4시간 정도 소요

(나) 0～3cm : 약 8～10시간, 4～7cm : 3시간, 8～10cm : 1～2시간

(다) 자궁의 수축간격은 30분에서 3분 간격으로 짧아지며 자궁경관이 얇아지는 현상(소실)이 일어난다.

(라) 양수 : 태아가 하강하고 경관이 개대되면서 양막이 파열되고, 양수는 맑다. 양막이 파열되면 24시간 내에 분만을 끝내야 한다.

(마) 이슬 : 경관 안을 막고 있던 혈액성 점액을 말하며, 닦아낼 필요는 없 으며, 분만 중 계속 나타날 수도 있다.

(바) 산모는 흥분하고, 요통이 발생되며, 두려움이나 불안감을 호소한다.

과호흡을 하게되고, 입이나 이마에 많은 땀이 나며, 탈수, 피로감을 느낀다.

(2) 제2기

자궁 경부가 완전히 열린 후부터 태아가 나올 때까지를 말하며 평균 소요시간은 10분～60분 정도 걸린다.

(가) 자궁수축의 빈도가 증가한다.

(나) 현장분만을 할 것인지, 이송을 할 것인지 결정이 필요하다. 보통 10분내 분만이 일어날 경우 현장분만 또는 이송중 분만이 이루어 질 가능성이 있다.

(다) 산모는 극심한 통증을 호소하고, 소리를 지른다거나, 무력감, 구조사의 지시를 잘 받아들이지 못하는 상태도 발생할 수 있다.

(라) 남편(보호자)의 격려가 필요하며 자세를 지지해 줄 필요가 있다.

(마) 수축과 수축사이에 쉴 수 있도록 해준다.

(바) 화장실에 가지 않도록 하고 구강내 음식물 섭취를 금지한다(입술을 젖은 가아제로 닦아내 주는 정도는 가능).

(3) 제3기

태아가 산모 밖으로 나온 후부터 태반이 자궁에서 박리되어 체외로 나올 때까지를 말하며 평균 10～30분 정도가 소요된다.

(가) 진통이 다시 약간 시작된다.

(나) 태아가 만출된 후 15분～30분 후 태반이 만출된다.

태반의 분리 징후로는 ① 자궁모양이 원판(구형) ② 탯줄이 길어 짐 ③ 혈액의 갑작스런 방출 등이 있다.

(다) 담요로 보온을 유지하고 아기와 함께 있게 해준다.

라. 분만의 전구증상

자궁수축이 2～3분 간격으로 오고, 30초에서 1분간 지속될 때 하강하게 된다.

마. 분만진통

진통부위는 요통, 하복부에서 가장 심하며, 통증의 강도는 점차 증가한다.

[표 8-4] 진통과 가진통

항 목	진 통	가 진 통
자궁 수축	일정한 간격	불규칙한 간격
수축의 강도	정진적으로 증가	동일하게 유지
진통의 위치	등과 복부	대부분 하복부

바. 양막

(1) 양막의 파열시기 : 대부분이 분만 1기 동안 가장 강한 수축이 오는 절정에 파열되거나 분만 직전에 파열되기도 한다. 일반적으로 파열이 된 후 12～24 시간 내에 진통이 시작되고 분만이 이루어진다.

(2) 양막파열과 관련된 위험 : 자궁내 감염과 제대압박의 우려가 있다.

사. 양수의 특성

맑고 연한 노란색으로 묽은 소변과 비슷하다. 그러나 녹색이거나, 포도주색, 냄새가 나는 경우는 위험한 징후로서 제대탈출 여부나 모체의 활력징후를 측정하여 활동을 극히 제한하도록 한다.

아. 분만기전

(1) 함입 : 태아가 골반입구를 통과하는 상태를 말한다.

(2) 하강 : 태아가 만출력과 자궁신전에 의하여 점진적으로 내려온다.

(3) 굴곡 : 아두가 산도의 저항을 받으면서 골반을 통과하는 상태를 말한다.

(4) 내회전 : 아두가 골반의 전후경선으로 회전하는 상태를 말한다.

(5) 신전 : 아두가 회음부에 도착하면 후두골은 앞을 향하며, 치골봉합 바로 밑에 놓이게 된다.

(6) 외회전 : 어깨가 골반과 회음을 통과하는 상태를 말한다.

(7) 만출 : 아두와 어깨가 만출된 후 태아의 몸이 만출된다.

4. 응급분만의 필요성 평가

가. 수분이내에 태아가 분만될 것으로 예상되는 경우

나. 천재지변이나 교통사고 때문에 병원으로 이송할 수 없을 때

다. 이송할만한 차량이 없을 때

라. 산모에 대한 평가

(1) 산모의 이름, 나이, 출산예정일

(2) 임신 횟수 : 초산, 경산, (유산횟수)

(3) 진통간격 : 자궁수축 촉진

(4) 양수가 터졌는지의 여부

(5) 변의 여부

(6) 아두내림을 확인 : 눈으로 질의 개구 부위를 확인한다. 매 수축시마다 태아의 두부나 선진부가 보이면 출산이 임박한 경우이다. 구급대원으로서 질주위를 검사하는 경우 동료대원이나 가족이 있는 자리에서 실시한다. 처치 행위에 대한 사전설명이 필요하다.

(7) 자궁수축 평가

산모가 진통이 있다고 말을 하면 응급구조사가 산모의 복부 부위에 손을 올려놓고 수축의 간격과 빈도를 측정한다(옷을 입은 채 실시해도 된다).

(8) 활력징후 : 수축기 사이에 측정한다.

(9) 구토를 살핀다. 분만이 임박한 임산부를 혼자 두지 않는다.

(10) 지도의사와의 연락

(11) 이송도중 분만이 이루어지면 구급차를 멈추고 분만준비를 한다. 이때 정서적으로 산모를 안정시키는 것이 중요하다.

마. 앙와위성 저혈압 증후군(Supine Hypotension Syndrom)

산모가 앙와위(똑바로)로 눕게 되는 경우 증대된 자궁이 주요혈관인 하대정맥을 눌러 심장으로 귀환되는 혈액을 감소시킨다. 이로 인하여 심장 박출량이 감소되고 저혈압을 초래한다. 이는 태아에게 심각한 영향을 미친다. 이러한 쇼크의 증상을 막기 위해서는 산모를 왼편으로 눕히거나, 침대 밑에 담요 등을 받쳐 대정맥의 압력을 감소시켜야 한다.

[그림 8-6] 앙와위성 저혈압증후군

[그림 8-7] 좌측위 자세

5. 분만 제1기의 응급처치

가. 분만을 위한 준비

(1) 산모와 보호자 동료 준비

속옷을 벗도록 준비하고 남편이나 분만을 돕는 동료 응급구조사가 머리 위에 함께 있어도 무방하다.

(2) 구급대원의 준비

(가) 사생활 보호를 위해 현장을 통제하고 속옷정리, 아두 만출시 가족을 제외한 다른 사람은 통제한다.

(나) 소독용 장갑착용, 가운착용, 모자, 눈 보호대, 안면마스크

(다) 산모를 침대나 방바닥 또는 구급차의 들것에 눕힌다.

(라) 담요나 시트를 엉덩이 부위에 댄다

(마) 산모의 체위(쇄석위) : 무릎을 구부려 다리를 널게  벌리도록 한다.

(바) 질 개구부위를 제외하고는 담요나 깨끗한 시트로 산모를 덮어주어도 된다.

(사) 분만장비를 확인하고 장비를 가까이 둔다.

나. 분만준비물

(1) 한 쌍의 수술용가위, 제대절단용 가위 1개, 3개의 지혈감자(hemostat)나 제대감자(cord clamp), 제대 결찰용 집게 2개(umblical clamp)

(2) 구형 흡인기 1개, 소독장갑 3～4개, 산모용 담요 1장

(3) 신생아를 닦을 4×4cm 스폰지 및 거즈, 신생아용 담요 1장

(4) 5장의 수건, 혈액과 양수를 닦을 휴지와 위생대, 태반을 담을 비닐 백

(5) 만출된 조직들은 모두 아기와 함께 이송하기 위해 봉투를 준비한다(봉투에는 산모의 이름, 태반 등 조직의 이름을 기록한다).

[그림 8-8] 응급 분만세트

다. 정상 분만개조

(1) 산모머리에 지지자를 있게 한다. 수축기 사이에 활력징후와 구토여부를 확인한다.

(2) 아기의 머리가 보이면 질 개구부위에 장갑 낀 손을 댄다. (분만을 도울때 이외에 질 개구부위를 만지지 않는다) 이때 아기의 천문을 주의하며, 아기의 머리가 산모의 항문주위에 닿지 않도록 질과 항문사이에 소독수건을 대고 아기의 머리를 받혀준다.

(3) 아두가 나오면 양막과 제대를 확인한다(특히 아기의 목주위).

(4) 아기의 기도유지를 위해 흡인한다.

(가) 흡인순서 : 입→코

(나) 흡인방법 : 먼저 흡입 전 압착한 후 입안에 넣는다

(다) 흡인기의 삽입정도 : 입(2.5～3cm 정도), 코(1cm 정도)

(라) 흡인강도: 손가락으로 조절

(마) 흡인물질 : 흡인된 물질은 준비된 수건에 짠다.

(바) 흡인횟수 : 구강에서 2～3회, 코에서 1～2회 정도

(5) 아기의 머리를 부드럽게 하방으로 향하게 잡아당겨, 어깨 만출을 돕는다.어깨는 상부어깨가 먼저 나오며, 하부어깨가 나온다. 상부어깨가 나올 때가 하부어깨보다 시간지연이 있다.

(6) 몸통을 지지하고, 발을 지지한다.

(7) 다리가 만출되면 두 손으로 신생아를 지지하면서 아기를 옆으로 하여 머리를 몸보다 약간 낮게 위치한다.

(8) 제대를 묶고 제대를 절단한다. 이때 아기는 질 높이로 유지한다.

(9) 동료 구급대원에게 신생아를 건넨다. 신생아의 입 주위를 닦아주고 흡인한다. 따뜻한 담요로 싼다.

(10) 태반을 확인한다.

(11) 산모에게 패드를 질 입구에 대어준다.

(12) 출생시간을 기록하고, 산모, 신생아, 태반을 함께 이송한다.

(13) 분만의 전과정동안 아기를 잘 잡고 있어야 한다. 신생아는 매우 미끄럽다.

(14) 아기를 거꾸로 들지 않도록 한다.

(15) 신생아의 첫 호흡은 출생즉시(15초 내)에 이루어진다.

[그림 8-9] 정상 분만개조

6. 분만 제2기의 응급처치

가. 분만

나. 제대 결찰 및 절단

제대의 혈관은 2개의 동맥과 1개의 정맥으로 이루어져 있다. 제대에서는 출혈이 있는지 여부와 혈관의 상태를 반드시 확인해야 한다.

(1) 아기를 보온한다 : 깨끗한 타월이나 시트로 싸준다.

(2) 재대묶기와 제대자르기

(가) 아기로부터 10cm 정도 위에서 충분히 길게 단단히 묶는다.

(나) 두 번째 묶음은 아기에게서 7cm(네손가락 위) 위에 묶는다.

(다) 소독된 수술용 가위로 자른다.

(라) 산모 쪽 제대는 산모의 허벅지 위 또는 복부 위에 올려놓으며, 바닥에 닿지 않도록 해야 한다. 아기 쪽 제대 끝에서 출혈여부를 확인한다.

(3) 신생아 평가

아프가 점수에 의한 신생아 평가 : 출생 후 1분, 5분 후 재평가를 실시한다.

[그림 8-10] 제대결찰

[표 8-4] 아프가 점수

사 정 내 용	점 수
	0	1	2
심장 박동수	없음	100회 이하	100회 이상
호흡: 숨쉬는노력	없음	약하고/느림/불규칙	우렁참
근육의 강도: 움직임	흐늘거림/부진함	팔과 다리에 약간의 굴곡 제한된 움직임	적극적으로 움직임
반사흥분도: 찡그림	없음	자극시 최소의 반응, 얼굴을 찡그림	코 안쪽 자극에 울고 기침, 재채기 반응
피부색: 청색증	청색증	몸은 핑크, 손과 사지는 청색	손과 발까지 핑크색

8-10점 : 정상출산으로 기본적인 신생아 관리

3-7점 : 경증의 질식상태, 호흡을 보조함, 부드럽게 자극, 구강-비인두 흡인

0-2점 : 심한 질식상태, 기관내 삽관, 산호공급, CPR

7. 분만 제3기의 응급처치 : 태반 만출

정상적인 태반은 둥그스름하고 직경이 약 18cm이고 두께는 2.5cm 정도이며, 무게는 약 500mg 정도이다. 한쪽 면은 매끄럽고, 다른 쪽 면은 거칠고 소엽화되어 있다. 태반도 용기에 담아서 병원으로 가져온다.

가. 태반 만출

아기가 만출된 후 멈추었던 진통이 짧게 다시 있다. 제대가 길어지게 되는데 이것은 태반이 자궁에서 분리되었다는 것을 의미한다. 만출된 조직들은 모두 아기와 함께 이송하기 위해 비닐봉투를 준비한다. 봉투에는 산모이름, 태반 등 조직이름을 기록한다.

[그림 8-11] 태반 만출

나. 출산 후 질출혈 관리

(1) 산모의 질 입구에 위생용 패드 대어주기

(2) 자궁저부를 마사지하여 수축을 돕는다. 치골 상부에 한 손을 올리고, 다른 손은 저부에 컵 모양으로 놓고 조심스럽게 회전한다. 단단하며, 공처럼 둥글어야 수축이 잘되고 있는 것이다.

(3) 아기에게 수유하는 것은 자궁수축에 도움이 된다.

(4) 산모의 회음부(질과 항문사이) 조직손상으로 인해 산모는 불편함을 갖게된다. 회음부 주위를 약간 눌러 준다.

(5) 아기와 태반이 만출시에는 약간의 질출혈이 있다. 실혈량은 보통 500ml 이상을 넘지 않는다.

8. 분만 합병증

분만합병증으로는 제대가 아기머리를 감는 경우, 양막이 파수되지 않는 경우, 아기의 호흡이 없는 경우, 제대탈출, 둔위분만, 사지분만인 경우가 포함된다.

[표 8-5] 유산과 자궁외 임신

	자연유산과 인공유산	자궁 외 임신
개 념	태아와 태반이 임신 20주 이전에 분만이 이루어진 현상	수정난이 자궁내벽 이외(난관, 경관등)에 착상한 경우 3대증상(통증, 무월경, 질출혈)
환자평가	경련성 복통 여부 눈으로 확인될 정도의 출혈과 조직분리	한쪽에서 시작되는 급성복통 질출혈 빠르고 약한 맥박
환자처치	마지막 월경일 조사 활력징후 쇽 증상일 경우 비재호흡 위생패드, 패드보관 신속한 이송	즉각적인 이송 쇽 체위 이송 중 어떠한 구강내 섭취도 금한다.

가. 제대탈출

(1) 개념

아두와 질벽 사이에 제대가 끼는 경우로서 태아의 산소공급이 완전히 차단될 수 있다.

(2) 환자평가

질 부위의 관찰을 통해 제대가 태아보다 먼저 나와 있는지를 확인한다.

(3) 환자처치

(가) 산모의 머리를 낮추고, 둔부를 올려준다.

(나) 산모에게 비재호흡마스크로 고농도의 산소를 투여한다.

(다) 제대를 안으로 밀어 넣지 말 것이며, 소독된 젖은 수건으로 감싼다.

(라) 손가락을 이용하여 아두를 질 입구에서 멀리 밀어 넣는다.

(마) 산모의 활력징후를 측정한다.

나. 둔위분만

(1) 개념

엉덩이가 먼저 나오는 경우로서 약 3% 정도가 이에 해당한다. 분만 진행시간이 빠르며 합병증의 발생 가능성이 높다.

(2) 환자평가

엉덩이나 양다리가 먼저 나오는지 여부를 확인한다.

(3) 환자처치

(가) 둔위분만은 우선 이송대상이다.

(나) 다리를 잡아 빼는 시도는 절대 금물이며 산모의 머리를 낮추고, 골반부위를 들어올린다.

(다) 아기의 몸체가 만출되면 몸체를 지지하고, 머리가 갑작스럽게 나오지 않게 한다.

(라) 어깨빼기와 머리를 지지하면서 빼기를 시도한다.

다. 사지선진 분만

(1) 개념

사지가 먼저 분만되는 경우로 병원전 단계에서는 처치가 불가능하다.

(2) 환자평가

팔이나 다리가 보이거나, 어깨, 팔 등이 보이는 경우 종종 제대탈출이 동반되기도 한다.

(3) 제대탈출시와 동일한 처치가 필요하다. 머리를 낮추고 골반은 올린 자세로 하며 비재호흡마스크로 고농도의 산소를 투여한다.

라. 다태아 분만

(1) 개념

한 명 이상의 아기를 출산하는 것이다.

(2) 환자평가

분만 전 복부가 큰 경우, 한 아이를 분만 후 복부가 크게 남아 있는 경우이다.

(3) 환자처치

(가) 두 번째 아이가 분만되기 전 첫째 아이의 제대를 결찰하여 묶는다.

(나) 둘째 아이의 분만은 첫째 아이 후 혹은 태반만출 이후에도 가능하다.

(다) 태아의 보온을 유지한다.

마. 미숙아 분만

(1) 개념

37주 이전에 낳은 신생아를 말한다.

(2) 환자평가

실제 측정이 불가능하므로 산모에 대한 정보와 아기의 외모로 추정한다.

(3) 환자처치

(가) 지방층이 적기 때문에 특히 아기의 보온에 유의한다.

(나) 아기를 건조하게 하고 따뜻한 담요로 감싼다.

(다) 기도를 청결히 하기 위해 구강흡인기를 이용한다.

(라) 심폐소생술을 준비하고 제대출혈시 산소를 공급한다.

(마) 오염방지를 위해 아기의 얼굴에 대고 숨쉬는 것을 피한다.

바. 태변

(1) 개념

태아의 대변(노폐물)을 말하는 것이다.

(2) 환자평가

태변이 착색된 양수는 청록색 또는 황록색이다.

(3) 환자처치

흡인, 기도유지를 하면서 이송한다.

사. 조기 양막파수

(1) 개념

양막이 파열되면서 양수가 흘러나오는 것을 말한다.

(2) 환자평가

태아의 선진부 확인 후 제대탈출 여부를 확인한다. 양막파수 시간(24시간)을 확인하고 양막이 태아의 머리를 덮고 있는지 확인한다.

(3) 환자처치

신속한 이송을 해야 한다.

아. 오염된 환경에서의 분만

(1) 개념

소독된 분만용 응급장비가 없는 상황에서의 분만을 의미한다.

(2) 환자평가

태아의 선진부를 확인한다.

(3) 환자처치

(가) 깨끗한 침대와 수건을 사용하고 비누로 손을 씻는다.

(나) 제대를 자르지 않는다.

(다) 산모, 태반과 신생아(보온유지)를 신속히 이송한다.

(라) 태반과 신생아는 동일한 높이로 유지한다.

자. 신생아 소생술

신생아는 출생 후 30초 이내에 자발적 호흡을 한다. 만약 호흡을 하지 않을 경우 신생아의 소생술 절차는 다음과 같다.

(1) 구강과 비강 흡인

(2) 생아 자극 : 발바닥 두드리기, 반응확인

(3) 인공호흡 : 40회～60회/분

(4) 흉부압박 : 두 개의 엄지 또는 검지와 중지, 딱딱한 곳에 눕힌다.

(가) 위치 : 양측 유두연결선과 흉골이 교차하는 지점 바로 아래이다.

(나) 깊이 : 1.2～2.2.cm(흉곽의 1/3～1/2 깊이로 한다).

(다) 흉곽에서 손가락이 떨어지지 않도록 한다.

(라) 횟수 : 분당 120회의 속도로 한다.

(마) 흉부압박과 인공호흡의 비율은 3 : 1로 한다.