[붙 임]

광화문 시민참여단 신청서

정보수집 동의서

- 개인정보의 수집. 이용 목적 : 광화문시민위원회 시민참여단 모집 관련사항, 통계적 목적으로만 사용

- 개인정보 수집항목 : 성명, 성별, 핸드폰번호, 나이, 이메일, 주소, 직업

- 개인정보 보유 및 이용기간 : 참여신청 모집 ~ 임기만료

- 동의 거부 권리 안내 : 신청자는 본 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 시민참여단 모집에 제한됩니다.

- 개인정보 수집 담당자 : 광화문광장기획반 ☎ 02-2133-7727

※ 개인정보는 목적 외 이용이나 제3자에게 제공하지 않습니다.

□ 개인정보수집 이용 동의서에 동의합니다

구 분	거주자 ( )		생활자 ( )				방문객 ( )
인적사항	성 명				성 별		남 , 여
	연 령	만 34세 이하 ( )		만 35세 ~ 만 49세 ( )				만 50세 이상 ( )
	직 업	회사원 ( ), 기술ㆍ전문직 ( ), 교수ㆍ연구직 ( ), 공무원ㆍ공기업 ( ) 자영업( ), 학생 ( ), 가정주부 ( ), 무직 및 기타 ( )
주 소 연 락 처	주 소	(현재 거주지 기준)				연락처	TEL: H.P: E-mail:
		(직장 및 학교 소재지) ○서울시내( 구) ○서울시외( 시‧도)
서 울 시 시민활동 참여사항

※ 거주자는 공고일 현재 서울시에 주민등록이 되어 있는 사람

※ 생활자는 공고일 현재 서울시 소재 직장 또는 학교에 재직하거나 재학 중인 사람

※ 방문객는 평소 도심부(광화문 및 세종대로)에 관심이 많거나 방문한 경험이 있는 사람

※ 서울시 시민참여 참여사항은 그간 서울시 정책에 참여하셨던 경험이 있으면 간략히 기술해 주세요.

위 본인은 광화문 시민참여단으로 지원합니다.

2018년     월     일

신 청 인 :  (성명 기입)