2016년 광역단위 위기지원사업 신청 제출자료 목록

신청 차수	차	신청자치구	구	신청가구 (성함)
필수	■신청서 및 기초자료(한글파일, 지역 내 자원 연계, 자치구 담당자 검토의견 반영) ■개인정보수집·활용 및 제3자 제공동의서(당사자서명)
주거비	□현재 거주 임대차 계약서 사본 □신규 임대차 계약서 사본(광역기금 신청 전에 계약한 경우) □임대주택 선정 안내 자료(LH, SH 선정안내자료) □관리비, 임대료 납부 고지서 또는 확인서 등 □월세 체납(납부) 확인서 등(임대인의 확인) □기타(추가 관련사항 기록) : 예)현 주거사진, 고시원 거주확인, 철거 안내문, 월세 체납 증명서, 퇴거명령 시 내용 증명서 등
기타자료	□신청가구에 대한 사례회의 관련 자료 - 예) 자원개입 계획 내용이 들어간 사례회의록 등 □위기상황 발생 관련 증빙 자료 - 예) 의료비 지출내역, 입출금 통장내역 등(최근 3개월분) □신청가구의 자립 관련 자료 -예) 자활 참여 확인서, 부채상환내역 등 □부채 관련 자료 - 예) 파산신청자료, 금융기관 등의 부채관련 자료, 금융복지상담센터 상담내역 등 □기타(※필요에 따라 직접 기록) - 예) 소득기준 자료 : 수급자증명서, 소득조회서

※신청시 제출할 자료의 목록으로 신청내용에 해당하는 타당한 증빙자료를 준비하시기 바랍니다.

※제출한 목록에 ■표시, 기타는 필요시 구체적인 내용을 작성하여 제출바랍니다.

※제출자료가 분량이 많아 전자결재로 올라가지 않는 경우 광역기금 담당자에게 연락(☎ 김성은 724-0837) 후 이메일

(sungeun@welfare.seoul.kr)로 첨부 바랍니다.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2016년 광역단위 위기지원사업 신청서

※ 접수 : 자치구 공문시행(전자문서LDAP)												차수		차
신청 자치구			구	담당자	※자치구 공문방송 담당자				연락처			☎
사례관리기관				담당자	※사례관리 담당자 (사례발굴자)				연락처			☎
신청가구현황	성 명		※실제 지원을 받을 사람			성 별	□남 □여				연 령		세
	생년월일		년 월 일			연락처
	주 소
	가구유형		한부모, 독거노인, 다문화가족					구 분		조건부수급가구, 수급가구, 차상위, 저소득
	월 소 득		생계비 -원, 주거비 -원, 수급비 -원, 근로 -원					주거유형		예)다세대주택 4,000/20만원
	재산사항							부 채		예)2,000만원(전세자금대출)
신 청 내 용
신청금액			보증금 400만원
신청근거			※ LH, SH 임대주택 선정시 보증금 8,000만원의 5%의 자기부담금 400만원 신청
사례관리기관		사 례 관 리	□신규(사례등록일 : ) □기존(기간 : 예) 2013.01.02 ~ 2014.01.10, 1년 )
		지 원 현 황	○2014.04.20 이랜드 인큐베이팅사업 의료비 300만원 신청 → 미선정 ○2015.03.20 서울시사회복지사협회 의료비 300만원 신청 → 2015.03.25 선정 ○2015.04.10 건강보험공단 재난적 의료비지원사업 → 심사중 ※ 최근 1년 이내 지원한 사항으로 작성
		협 력 기 관	1. OO구청 희망복지원팀(자원연계팀) : 사례공유(서비스 연계) 2. OO지역아동센터, OO건강가정지원센터, OO중학교 학교사회복지 : 사례공유 및 자원연계 협력기관
		담당자 의 견	○대상자는 2013.01.23 쓰러져 병원에 입원하게 되어 췌장암이 의심된다고 하였으나 고액의 검사비용이 없어 진단을 못한 채 퇴원하였음 ○자치구 긴급지원(의료비)을 검토하였으나 진단비용에 대한 지원은 불가, 추후 수술필요시 재검토 ○상담 중 희망온돌사업을 알게 되어 2013.01.02 복지관을 방문하게 됨 ○향후 진단으로 인한 수술 등의 치료가 발생할 시 민간 의료비 지원금 연계 및 필요 서비스 연계로 지속적인 사례관리 예정 ※ 공공 및 민간자원 검토의견 필수, 지원의 필요성, 기대효과, 지원후 사례관리 간단한 계획 등 요약기재

자치구담당자	조사 결과	긴급복지 지원여부	□지원 (지원일 : 지원내용 : 지원금액 : ) □미지원
		모금회사업 지원여부	□지원 (▷지원사업 : 이웃돕기성금 ▷일자 : 2015.03.15 ▷지원내용 : 생계비 ▷금액 : 30만원 ) □미지원 ※ 공동모금회 재원으로 지원된 총액이 연간 500만원 초과 불가 (이웃돕기(따겨)성금, 희망온돌 지역기금, 기타 모금회 재원으로 운영되는 자원 등)
		민간기관 자원연계 여부	○2014.12.15 ○○○복지관 밑반찬 및 도시락 지원 연계 (2015.1부터 지원) ○2015.04.07 KT&G복지재단 저소득위기가정사업 체닙 의료비 지원 신청 → 심사중
		소득구분	□기초수급자 □120%이하 □150%이하 □170%이하 □200%이하(중위소득 80%이하) □200%이상
		○기타사항 - 2005년 5월 수급자 지정되었으나 2010년 8월 소득초과로 탈락함 - 1차적으로 이웃돕기성금 30만원 생계비 명목으로 지원 예정(2014.05월) - OO복지관에서 진행하는 후원금 연계를 검토했으나 10월쯤 자녀관련 월 5만원 정기후원 가능 - 첨부 : 2013.2.15 소득, 재산, 금융 조사결과 첨부자료 참조 ※ 소득구분 필수 체크, 소득조사 결과는 최근 자료를 기준으로 작성하며, 복지부 전산망(행복e-음)에 등록되지 않은 대상자는 복지부 ‘긴급복지’절차 기준으로 확인, 200%이하인 경우 신청가능
	검토 의견	- 한부모가구로 검사비 지원이 필요하며, OO재단의 의료비지원사업을 신청했으나 선정되지 못하여(2014.05월) 광역기금으로 신청함 - 향후 암 진단 또는 추가 수술이 필요한 경우, 긴급지원사업으로 지원할 계획이며, 자녀와 관련하여 희망복지지원팀에서 사례관리 예정(지원 후 거주 인근 OO복지관에 사례관리요청 예정) ※ 공공 및 민간자원 검토 의견 필수, 광역지원의 필요성, 기대효과 또는 지원 후 계획 등 요약기재
안 내 사 항
▶ 필요에 따라 광역위기지원사업 기금배분(솔루션)위원회 참석 안내 필요에 따라 사례관리기관 담당자가 기금배분(솔루션)위원회에 참석하여 신청가구에 대한 설명과 복합문제에 대한 슈퍼비젼을 받을 기회를 제공하고자 기금배분위원회의에 참석할 수도 있음을 알려드립니다. ▶ 2016년 광역위기지원사업 모니터링 안내 기금이 지원된 가구는 결과(정산)보고서 제출 후 지원결과에 대한 현황 및 사례관리의 지속여부 등에 대한 모니터링을 실시하기 위해 지원가구를 방문할 수 있습니다. (모니터링 기간 : 2016년 7월 ~ 12월)
위와 같이 「2016년 광역단위 위기지원사업」을 신청합니다. 2016년 월 일 신청접수기관 : OO구청 복지정책과 팀 담당자 : (인) 서울시복지재단 대표이사 귀하

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로  사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2016년 광역단위 위기지원사업 신청가구 기초자료

	작성자		작성일	월 일
신청인	성 명		성 별	□남 □여	연 령	세
생년월일	년 월 일	연락처
가족사항 (특이사항란 자세히 기록바람)	관계	성명	연령	학교	직업	동거여부	특이사항 (건강상황, 장애, 질병 등)
가구유형	□독거노인	□조손	□소년소녀	□장애인
□한부모	□노인부부	□청장년1인	□다문화
□부부중심	□미혼모․부	□기타(성인, 외국인 가구 등)
보장구분	□일반수급자	□조건부수급자	□차상위(자활)	□저소득(200%이하)	□일반(200%이상)
□의료급여( 종)	□노인복지	□아동․청소년	□한부모가족	□장애인( 급)
□기타사항 :
경제상황	소득 현황	□소득없음 ■소득있음 (월평균 90만 원) ※ 모든 수입의 총합
근로수입	정부지원금	자녀지원	기타 (후원금)
생계비	주거비	장애 수당	노령 연금	기타
50	20	10	-	-			후원금 10
부채 현황	□금융대출:	□카드연체 :	□사채 :	□기타 :
□부채사유 : (※ 부채 증빙자료 제출)
지출 현황	월평균 ( 만원)	주거비	식비	교육비	의료비	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험
주거유형	주거현황	□자가 ( 만원)	주거 형태	□단독주택
□전세 ( 만원)	□다세대주택
□월세 ( 보증금 원 / 월세 원)	□연립
□임대주택/아파트 ( / 만원)	□아파트
□무료임대 (소유주 관계 : )	□기타 : (고시원, 여관, 쪽방)
주거 환경	•주거위치 □지상 □지하 방 : ( )개, ( )평
•화장실현황 □개별 □공동	•난방형태 □연탄 □보일러
•채광상태 □양호 □불량	•환기상태 □양호 □불량
건강상황	□장애 : ( 급)
□병력 : •진단 및 치료여부 :

주 요 상 담 내 용		1)개인력 : 개인의 이력 (신청내용과 관련한 이력 등) 2)가족력 : 가족구성원에 대한 설명 (부모, 배우자, 자녀, 형제자매 등) 3)위기력 : 위기를 초래했던 대상자의 경험 상황 등 (※ 자살, 실직, 질병 등) 4)강 점 : 신청인 및 가구 구성원 강점 (자립자활적 측면) 5)사회심리적 현황 : 불안장애, 자녀의 ADHD, 이웃과의 관계 등 6)신청가구의 복지욕구 : 주요욕구 (거주지 이전 등)
주거상황		(주거상황 사진 첨부, 월세 체납 증명서, 퇴거명령 시 내용증명 첨부, 고시원/쪽방 거주 확인서 첨부 등)
신청가구 관 련 사례회의 현 황		(사례회의 내용 요약) 1. 1차 회의 : 사례관리 대상자 등록에 대한 논의 2. 2차 회의 : 광역기금 신청에 대한 논의 (사례회의록 첨부)
사례개입	사 례 관 리 목 표	○ ○ ○
	서비스 계 획	○ ○ ○
	기 대 효 과	○ ○ ○
	향 후 계 획	○ 향후 구체적인 사례관리 개입 내용에 대해 적어주세요. ○ ○

※ 최근 3개월 이내의 자료로 신청자격이 되는 소득기준과 관련된 「소득, 재산(주거, 금융, 자동차 등) 」

위기상황 발생 및 사례관리에 대한 내용(목표, 서비스 계쵝, 서비스 과정 등)을 담고 있는 자체 양식 제출 가능

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로  사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.