서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2016년 광역단위 위기지원사업 신청서

※ 접수 : 자치구 공문시행(전자문서LDAP)												차수		차
신청 자치구			구	담당자					연락처			☎
사례관리기관				담당자					연락처			☎
신청가구현황	성 명		김 창 국			성 별	■남 □여				연 령		49 세
	생년월일		1969년 06월 28일			연락처	*************
	주 소		서울시 강서구 화곡로31길 69-4
	가구유형		장애인					구 분		수급가구
	월 소 득		장애연금 28만원, 수급비 41만원,기초연금 20만원					주거유형		전세임대(300/50)
	재산사항		없음					부 채		신청인은 면책 결정 母는 파산면책 진행중(48,000만원)
신 청 내 용
신청금액			보증금 400만원
신청근거			임대기간 만료로 인해 새로운 주거지로 이사를 위한 계약금 필요하나 현 거주지 임차인의 사정상 보증금 반환이 계약기간 만료에나 가능하다고 하며 현 거주지보다 조금 넓은 곳으로 이사 예정이라 임차보증금 부족 및 계약금 필요하여 신청
사례관리기관		사 례 관 리	□신규(사례등록일 : ) □기존(기간 : )
		지 원 현 황	- 김창국 : 2015년 4월 10일 파산면책 신청하여 2015년 9월 23일 면책 결정 받음. - 채영숙(모) : 2015년 4월 10일 파산면책 신청 후 결과 기다리는 중
		협 력 기 관
		담당자 의 견	○ 대상자는 뇌병변장애 1급이며 동거하는 가족 어머니는 1936년생(81세)로 연로함. ○ 채무 조정 진행 중 임차보증금 관련으로 당 센터의 도움을 요청하러 내방하셨다가 재단의 지원금 연계를 통해 지속적인 사례 관리 예정.

자치구담당자	조사 결과	긴급복지 지원여부	□지원 (지원일 : 지원내용 : 지원금액 : ) □미지원
		모금회사업 지원여부	□지원 (▷지원사업 : ▷일자 : ▷지원내용 : ▷금액 : ) □미지원 (이웃돕기(따겨)성금, 희망온돌 지역기금, 기타 모금회 재원으로 운영되는 자원 등)
		민간기관 자원연계 여부
		소득구분	■기초수급자 □120%이하 □150%이하 □170%이하 □200%이하(중위소득 80%이하) □200%이상
		○기타사항
	검토 의견
안 내 사 항
▶ 필요에 따라 광역위기지원사업 기금배분(솔루션)위원회 참석 안내 필요에 따라 사례관리기관 담당자가 기금배분(솔루션)위원회에 참석하여 신청가구에 대한 설명과 복합문제에 대한 슈퍼비젼을 받을 기회를 제공하고자 기금배분위원회의에 참석할 수도 있음을 알려드립니다. ▶ 2016년 광역위기지원사업 모니터링 안내 기금이 지원된 가구는 결과(정산)보고서 제출 후 지원결과에 대한 현황 및 사례관리의 지속여부 등에 대한 모니터링을 실시하기 위해 지원가구를 방문할 수 있습니다. (모니터링 기간 : 2016년 7월 ~ 12월)
위와 같이 「2016년 광역단위 위기지원사업」을 신청합니다. 2016년 월 일 신청접수기관 : OO구청 복지정책과 팀 담당자 : (인) 서울시복지재단 대표이사 귀하

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로  사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.

서민 희망복지 및 희망온돌 프로젝트 취약계층 지원

2016년 광역단위 위기지원사업 신청가구 기초자료

	작성자		작성일	월 일
신청인	성 명	김 창 국	성 별	■남 □여	연 령	49 세
생년월일	1969년 06월 28일	연락처	*************
가족사항 (특이사항란 자세히 기록바람)	관계	성명	연령	학교	직업	동거여부	특이사항 (건강상황, 장애, 질병 등)
모	채영숙	81세			동거	왼쪽 눈 시력 상실
가구유형	□독거노인	□조손	□소년소녀	■장애인
□한부모	□노인부부	□청장년1인	□다문화
□부부중심	□미혼모․부	□기타(성인, 외국인 가구 등)
보장구분	■일반수급자	□조건부수급자	□차상위(자활)	□저소득(200%이하)	□일반(200%이상)
□의료급여( 종)	□노인복지	□아동․청소년	□한부모가족	■장애인(뇌병변1급)
□기타사항 :
경제상황	소득 현황	□소득없음 ■소득있음 (월평균 89만 원)
근로수입	정부지원금	자녀지원	기타 (후원금)
생계비	주거비	장애 수당	노령 연금	기타
	41		28	20
부채 현황	□금융대출:	□카드연체 :	□사채 :	□기타 :
□부채사유 : (※ 부채 증빙자료 제출)
지출 현황	월평균 ( 만원)	주거비	식비	교육비	의료비	공과금 (교통비)	기타 (이자 등)	저축,보험
주거유형	주거현황	□자가 ( 만원)	주거 형태	□단독주택
□전세 ( 만원)	■다세대주택
□월세 ( 보증금 원 / 월세 원)	□연립
■임대주택/아파트 ( 300 / 50 만원)	□아파트
□무료임대 (소유주 관계 : )	□기타 : (고시원, 여관, 쪽방)
주거 환경	•주거위치 □지상 □지하 방 : ( )개, ( )평
•화장실현황 □개별 □공동	•난방형태 □연탄 □보일러
•채광상태 □양호 □불량	•환기상태 □양호 □불량
건강상황	■장애 : 뇌병변 ( 1 급)
□병력 : •진단 및 치료여부 :

주 요 상 담 내 용		- 전세임대기간 만기가 다가와 집을 알아보고 있으나 현재 집주인의 보증금 반환 시기가 만기전에는 줄 수 없다고 함. - 기초생활수급자이며 채무조정 제도 이용자로 금융기관에서는 대출이 어려운 상황임. - 뇌병변장애 1급으로 주3회 병원을 다녀야 되는 상황으로 임차기간 만기 전에 집을 알아 봐야 되는데 가계약금이 없어 계약을 하지 못하는 상황이라 광역기금으로 신청함.
주거상황		- LH전세임대(보증금 300만원/월50만원)
신청가구 관 련 사례회의 현 황
사례개입	사 례 관 리 목 표	○ ○ ○
	서비스 계 획	○ ○ ○
	기 대 효 과	○ ○ ○
	향 후 계 획	○ ○ ○

※ 최근 3개월 이내의 자료로 신청자격이 되는 소득기준과 관련된 「소득, 재산(주거, 금융, 자동차 등) 」

위기상황 발생 및 사례관리에 대한 내용(목표, 서비스 계쵝, 서비스 과정 등)을 담고 있는 자체 양식 제출 가능

※자치구의 확인·검토 후 공공 행정망으로 접수한 자료로  사실에 근거하여 작성되었으며, 제출자료는 원본성격과 동일함.