붙임		관리주체에 의한 자체점검 서식(관계자 통보용)

□ 점검대상 :                         (소재지)

□ 소방시설 등 점검결과

구분	해 당 설 비			점검결과		구분	해 당 설 비		점검결과
소화설비	□소화기구		□소화기			피난설비	□피난기구	□피난사다리
			□자동소화장치					□완강기
			□간이소화용구					□구조대
	□옥내소화전설비							□다수인피난장비
	□옥외소화전설비							□승강식피난기
	□스프링클러설비							□하향식내림식사다리
	□간이스프링클러설비							□미끄럼대
	□물분무소화설비							□피난로프
	□포소화설비							□공기안전메트
	□이산화탄소소화설비							□간이완강기
	□할로겐화합물소화설비							□기타 :
	□분말소화설비						□인명구조 기 구	□방열복
	□청정약제소화설비							□공기호흡기
	□미분무소화설비							□인공소생기
	□화재조기진압용스프링클러설비						□유도등	□피난구유도등
	□강화액소화설비							□통로유도등
	□기타 :							□계단통로유도등
경보설비	□자동화재탐지설비및시각경보기							□객석유도등
	□통합감시시설						□유도표지
	□자동화재속보설비						□비상조명등
	□누전경보기						□휴대용비상조명등
	□비상 경보 설비	□비상벨설비					□기타 :
		□자동식싸이렌				소화용수 설 비	□상수도소화용수설비
		□단독경보형감지기					□기타 :
		□기타 :				소화활동 설 비	□제연설비
	□비상방송설비						□연결송수관설비
	□가스누설경보기						□연결살수설비
	□기타						□연소방지설비
기 타	□방염물품						□무선통신보조설비
□소방관련사항							□비상콘센트설비
비 고	※자동소화장치는 주방용․케비넷형․소공간 자동소화장치 및 자동확산소화장치를 말한다.

□ 다중이용업 소방시설 등
소방시설	구 분	□소화설비	□경보설비		□피난설비	□소화용수설비	□소화활동설비
	점검결과
방화시설	구 분	□방화문		□비상구(비상탈출구)
	점검결과
기타시설	구 분	□영상음향차단장치		□누전차단기		□피난유도선	□피난안내도	□방염물품
	점검결과
비 고	※ 방염처리여부 :

점검기간 :     년    월    일부터     년    월    일 까지

점검자    관리주체    직급          성명           (서명)

※ 별첨 : 자체점검 결과 불량내역 및 조치결과

※ 소방시설, 다중이용업란의 □란에는 해당 시설에 V를 한다. 점검결과란은 양호○. 불량X. 해당없는 항목은 /표시를 한다.

※ 점검자는 자필로 서명한다.

※ 별첨 : 자체점검 결과 불량대상 조치사항(예정)

시설명	불량내역	조치사항
		현지 조치	5월 조치 (단기)	5월이후 (장기)	5월 이후 조치에 대한 계획
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□
		□	□	□

불량내역 간단히 표기후 □부분 √ 표기후, 예산 등 사정으로 인하여 5월 이후 조치예정인 사항에 대하여 자체 대비사항을 작성