붙 임		포상 관련 서식

[서식 1]				(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	( 한자 )
생년월일			군 번 (군인의 경우)
			국 적 (외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위		직 급			대외직명
추천 훈격			추천 순위
공적 분야			공적 기간
공적요지(70자 이내)
조 사 자
소 속			직 위
직 급			성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요 경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

[서식 2]

공 적 요 약 서

인적

사항

성    명

(한글)               (한자)

생년월일

공적분야

<예시>

모범 제복근무자 / 모범 보훈기여자

군    번

(군인의 경우)

주    소

전화번호

공적요약내용

[서식 3]

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

[서식 4]

현지조사 확인서

후보자	성 명	생년월일	소속(주소)	직위(직급)
공 적 내 용
확 인 결 과	- 공적사항(공적내용과 일치여부) - 품 성(도덕성 흠결여부 등) - 여 론(공․사생활 등) - 과거포상경력(장관표창이상 기록, 표창이 취소된 경우 취소일자 및 사유 기재) - 수사, 형벌 및 세금체납 등 물의야기 사항 * 엄격한 사실조사 후 기재
포상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 20○○. ○○. ○○ 작성자 부서 포상담당 (직급) (성명) (서명) 확인자 담당 과장(팀장) (직급) (성명) (서명) * 확인자는 공적조서상의 조사자와 동일해야 함

[서식 5]

국가보훈부 장관 포상(표창 등)에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명
소속(주소)		직 위(급)

□ 동의내용

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 표창 등 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 국가보훈부 장관 표창 등 후보자에 대한 추천제한 사유 해당여부 확인, 후보자 공개검증 및 공적심사, 장관 표창 등 취소사유 해당여부 확인, 표창 등 수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 생년월일, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 표창 등 추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < ■ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 표창 관련 민원이 야기되거나 정부포상업무지침 등의 추천제한 사유에 해당되어 표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20○○. ○○. ○○

성명            (서명)

[서식 6]

국가보훈부 장관 포상(표창 등) 추천자 현황

소 속	직 위 (직 급)	성 명 (단 체 명)	수공기간	①징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》
○○	사 장	홍길동	10-05-03	-	언론보도 (‘06.7.1)
○○ ○○	지방행정주사	이몽룡	05-03-27	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20○○.○○.○○.

작성자  OOO           (직급)         (성명)         (서명)

확인자  OOO과장       (직급)         (성명)         (서명)

<작성 시 참고사항>

① 소속 : 표창장에 표기될 소속기관 또는 단체 표기

② 수공기간 : 재직공무원의 수공기간은 실근무기간만을 대상으로 산정(임용전 병역의무복무기간, 휴직기간, 군양성교육기간 등은 제외)

③ 징계 : 징계처분․불문경고, 주요비위 관련 자체처분을 받은 연도와 종류 및  사면․말소 여부를 표기

④ 물의야기 : 감사원․검․경 등 조사․수사개시, 기소, 민․형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

[서식 7]

국가보훈부 장관 포상 추천자 명단

○ 공적분야 : 모범 제복근무자

순번	성명	생년월일	소속	직위 (직급)	공적 기간	주요 공적(70자 이내)	포상 이력
1	○○○	0000.00.00			00년00월	○ 휴먼명조 12포인트 - -	○ 2019. 04. ○○ 표창

* 서식변경금지

[서식 8]

국가보훈부 장관 포상 추천자 명단

○ 공적분야 : 모범 보훈기여자

순위	성명 (단체명)	생년월일	소속	직위 (직급)	공적 기간	주요 공적(70자 이내)	포상 이력
1	○○○	0000.00.00			00년00월	○ 휴먼명조 12포인트 - -	○ 2019. 04. ○○ 표창

* 서식변경금지