관공서 주유취급소 실태조사서
조사의 개요		조사일시	년 월 일 시
		조사 공무원	소 속			계 급		성 명	연락처
		조사 입회자	성명(관계)					생년월일
제조소등	설 치 자					안전관리자
	설치장소							전 화
	제조소등의 구분	주유취급소		저장소 또는 취급소의 구분				취급소
	설치허가연월일 및 허가번호	년 월 일 제 호
조사내용및조사결과	조사내용				조사결과		불량내용
	설치자․안전관리관리자 변경신고태만 여부				□ 양호 □ 불량
	위험물시설의 불법변경 여부				□ 양호 □ 불량
	허가 외의 위험물 저장․취급 여부				□ 양호 □ 불량
	급유․주유기 거리 및 호스길이 적정여부				□ 양호 □ 불량
	누유검사관 관리상태(개폐여부 포함)				□ 양호 □ 불량
	배수구 및 유수분리장치 관리상태				□ 양호 □ 불량
	방화벽 높이 및 무단변경여부				□ 양호 □ 불량
	전기시설(방폭등, 스위치)적정여부				□ 양호 □ 불량
	소화기 적정 분산 비치 여부				□ 양호 □ 불량
	표시 및 게시판 관리상태				□ 양호 □ 불량
	정기점검 실시 및 기록여부				□ 양호 □ 불량
	“주유중엔진정지” 준수 여부				□ 양호 □ 불량
	기 타
조치계획
비고
2016년 월 일 조사공무원 성 명 서명 조사공무원 성 명 서명