과태료처분에 대한 이의신청서
신청인	성 명 (한자)	( )				주민등록번호
	주 소	(☏ )
과 태 료 처분내역		부 과 기 관	서울특별시		납부통지서번호
		고지받은일자			과 태 료 금 액
		과태료처분사유
과 태 료 처분에 대한 불 복 사 유
위의 과태료 처분에 대하여 불복하여 이의를 제기하오니 비송사건절차법에 의하여 법원의 과태료 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 (인) 서울특별시장 귀하