【별지 제1호 서식】

건물시설물재해복구공제

공제등록 신청서

회 원 명	서울 본청		관리부서 및 담당자			소방행정과 박기현			연락처	02-6946-0131
건 물 명	강북소방서 안전체험교실			주 소		강북구 한천로 911
구 조	철근콘크리트조	주 용 도			공공업무시설		가입기간	20 16. 3. 1 . ~ 20 16 .12 . 31 .

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
건물등록금액		16,815백만원			건물등록금액 산정기준			1	건축연도	2012
대지면적	3,960㎡		건축면적	1,148.64㎡		연면적	5,355375㎡		지상/지하	1/4

※ 산정기준 표기방법 : 건물등록금액의 산정기준 해당번호 표기 ①공사비 ②참고기준금액 ③장부가액 ④기타

< 시설물 >
번호	시설물명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)
1	인공암벽체험장	소방행정과	높이6m, 넓이 4.5m	1	㈜어드밴처	2016	2	16,720,000

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내→1, 옥외→2(옥내/옥외 시설물 구분하여 시설물등록금액 기재)

※ 집기비품 포괄등록의 경우 위의 시설물의 규격, 수량, 제작회사, 구입년도 작성 불필요

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
신체손해배상	가/부		화재대물배상	가/부	보상한도액 원
소요및노동쟁의	가/부		종합공제	가/부
전기위험	가/부	원	공제등록대상
기계위험	가/부	원
스프링클러	가/부	원

상기와 같이 공제등록을 신청합니다.

2015.   .   .

※ 특별담보는 공제등록을 원하는 사항을 선택하여 작성하시기 바랍니다.

※ 공제등록할 시설물이 많은 경우 <별지 제1호-1 서식>을 작성하시기 바랍니다.