【별지 제2호 서식】

건물·시설물재해복구공제사업

공제등록 변경신청서

회 원 명	서울 상수도사업본부		관리부서 및 담당자			문화관리팀 박백웅			연락처	2133-2531
건 물 명	前서울거리예술창작센터		주 소		前 서울특별시 광진구 아차산로 710
	後				後
구 조	前 철골·철근 콘크리트조	주 용 도		前 다중이용시설1			가입기간	前 2018.01.01.~ 2018.12.31.
	後철골·철근 콘크리트조 기타강구조			後 다중이용시설1 기타시설2				後 2018.01.01.~ 2018.12.31. 2018.01.01.~ 2018.08.31.

※ 건물이 없는 옥외시설물의 경우 옥외시설물 명칭 및 주소, 주용도 기재

< 건 물 >
건물등록금액		前 원			건물등록금액 산정기준			前	건축연도	前
		後 원						後		後
대지면적	前 ㎡		건축면적	前 ㎡		연면적	前 ㎡		지상/지하	前 /
	後 ㎡			後 ㎡			後 ㎡			後 /

※ 건물 등록금액 산정기준(해당번호 표기) : ①공사비 ②참고기준금액 ③감정평가액 ④기타

< 시설물 >
구분	시설물명	비고 (관리부서)	규 격	수량	제 작 회사명	구입 년도	옥내 옥외	등록금액 (원)
前	서울거리예술창작센터(사택)	서울거리예술창작센터
後
前	서울거리예술창작센터(염소투입실)	서울거리예술창작센터
後
前	서울거리예술창작센터(제1취수장)	서울거리예술창작센터
後
前	서울거리예술창작센터(제2취수장)	서울거리예술창작센터
後
前	서울거리예술창작센터 (야외마당 서커스 메인천막)	서울거리예술창작센터			㈜날다팩토리	2017		120000000
後
前	서울거리예술창작센터 (야외마당 서커스 대기천막)	서울거리예술창작센터			㈜날다팩토리	2017		30000000
後

※ 옥내/옥외 표기방법 : 옥내→1, 옥외→2(옥내/옥외 시설물 구분하여 시설물등록금액 기재)

※ 집기비품 포괄등록의 경우 위의 시설물의 규격, 수량, 제작회사, 구입년도 작성 불필요

< 특별담보 >
구 분	등록여부	공제등록금액	구 분	등록여부	공제등록금액
신체손해배상	前 가/부		화재대물배상	前 가/부	보상한도액 원
	後 가/부			後 가/부
소요및노동쟁의	前 가/부		종합공제	前 가/부
	後 가/부			後 가/부
전기위험	前 가/부	원	공제등록대상	前
	後 가/부			後
기계위험	前 가/부	원		前
	後 가/부			後
스프링클러	前 가/부	원		前
	後 가/부			後

상기와 같이 변경공제등록을 신청합니다.

2017 . 12 . 27 .

※ 공제등록변경 신청시 변경내용을 공제등록리스트에 적색으로 표시 후 첨부하여 주시기 바랍니다.