붙임 #1)

공  적  조  서

인적사항	성 명 (한 자)		( )		생년월일
	학교명		학교		학년 / 반	/
	주 소		서울시 강남구
추천훈격	서울특별시강남구의회의장				졸업예정일	20 . . . ( : )
공적내용	※ 재학기간 중 주요 공적내용을 육하원칙에 의거 간략히 기재(150자 내외)
조 사 자
소 속				직 위
직 급				성 명			(인)
※ 조사자는 학교별 주무담당(담임)교사 위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 추천관 : 학교장 (직인)