			(앞쪽)
공 적 조 서
성 명	(한 자)
생년월일 (성 별)		군 번 (군인의 경우)
국 적 (외국인의 경우)		전화번호		자 택)
				휴대폰)
주 소
직 업		소 속
직 위		직급 또는 계급
추천훈격		추천순위
공적분야		공적기간
공적요지(50자 이내)
조 사 자
소 속		직 위
직급 또는 계급		성 명		(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성 명 관인
210mmx297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
과거 포상기록(훈장・포장・표창별로 기록)
수여일자(년 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용

※ 공적사항 기재면이 부족할 경우 이면 계속 사용