공   적   조   서

(1) 성 명			(한자, 원명)
(2) 주민등록번호										-		(3) 군번 (군인의 경우)
				*	*	*	*	*		*
(4) 본 적(국 적)
(5) 주 소
(6) 직 업							(7) 소 속
(8) 직 위							(9) 등급(직급, 계급)												(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)							(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격				구 청 장							(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속											(15) 직 위
(17) 직 급											(18) 성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2016년 월 일 추 천 관 O O 과·동장 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

공 적 요 약 서

연번	성명	생년월일	주소(새주소)	공적내용	비고
1	김OO	60.01.01.	중구 세종대로16길 23	새마을지도자협의회장로서 투철한 사명감과 봉사정신을 바탕으로 구정발전과 주민화합을 위해 솔선수범하였으며, 골목가꿈이 대청소 및 기초질서지키기 캠페인에 참여하여 깨끗한 마을가꾸기에 기여함	(OO동)